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2025年医保知识考试题库及答案：医保定点医疗机构管理规定与政策实施案例分析试题

考试时间：______分钟总分：______分姓名：______

第一题

某三甲医院作为医保定点医疗机构，某日收治一名诊断为“心力衰竭”的老年患者。入院后，医生根据病情开具了包括部分医保目录外药品（经患者同意并签字）和一系列检查检验项目。治疗过程中，患者病情稳定，但家属提出希望使用某高端康复设备进行康复治疗，该设备费用远超医保报销标准，且不在当地医保目录内。医院财务部门告知，若为该患者使用该设备，需患者自费全额支付。患者家属对此表示不满，认为医院应该提供更多选择，并质疑医院是否按规定履行告知义务。请结合《医疗保障定点医疗机构管理办法》等相关规定，分析该医院在以下方面的做法是否符合要求，并说明理由：

1.开具医保目录外药品前是否必须征得患者或其家属签字同意？

2.对于检查检验项目，医院是否有自主定价权？如何确保其收费符合医保规定？

3.在推荐使用非医保目录的高端康复设备前，医院是否履行了充分的告知义务？应告知哪些内容？

4.如果患者坚持要求使用该设备，医院应如何处理？是否存在让患者承担过高自付比例的可能性？

5.医院在收取费用时，如何确保执行医保部门制定的收费项目、收费标准？

第二题

某社区卫生服务中心作为医保定点机构，承担了辖区内的基本医疗保险门诊统筹服务。2024年11月，该中心出现多起患者投诉，反映其在新农合门诊报销时，报销比例低于预期。经调查发现，问题主要出在以下几方面：部分医生在开具处方时，存在将部分疗效相近的医保甲类药品替换为乙类药品的情况，并告知患者“乙类药能报，但比例低，不如换成这个自费的好”，但未明确告知患者乙类药品的报销比例和自费部分；个别患者因不熟悉报销政策，误将符合规定的门诊慢性病药品开成了普通药品，导致无法报销；中心收费窗口工作人员在收费时，未能准确告知患者个人需承担的费用明细。请根据基本医疗保险门诊统筹相关政策和管理规定，分析该社区卫生服务中心及医务人员在上述情况中存在的问题，并提出改进建议：

1.医生在处方用药时，应如何把握医保目录内药品的选择原则？对患者解释乙类药品报销政策时应注意什么？

2.针对不熟悉政策的患者，医疗机构应如何进行政策宣传和解释服务？

3.医疗机构在收费环节，应如何确保透明化，让患者清楚了解费用构成和自付金额？

4.如果患者因医生错误处方或自身不了解政策导致无法获得应有报销，医疗机构应如何处理？

5.该中心应建立哪些内部管理制度或流程，以防范类似问题的再次发生？

第三题

某省级医保局在对辖区内一家二级综合医院进行年度协议管理考核时，发现该医院存在以下情况：一是存在将门诊患者以住院形式申报结算的情况，且入院、出院时间间隔极短，仅满足时限要求；二是部分诊疗项目存在分解收费的行为，例如将“静脉输液”分解为“建立静脉通道”和“输液”两项进行收费；三是医院信息系统与医保结算系统对接存在漏洞，偶尔出现系统自动生成的费用明细与实际操作不符的情况，导致患者或医院需反复与医保部门沟通。请结合《医疗保障定点医疗机构协议管理办法》及相关政策，分析该医院上述行为属于何种性质？医保部门应如何依据协议进行处理？并探讨定点医疗机构应如何加强内部管理以避免这些问题？

1.该医院将门诊患者变相住院的行为是否合规？依据是什么？医保部门可采取哪些处罚措施？

2.医院分解收费的行为是否符合医保规定？如何界定合理收费与分解收费的界限？

3.针对医院信息系统与医保结算系统对接存在的问题，医保部门和医院各自应承担什么责任？医院应采取哪些技术或管理措施进行改进？

4.定点医疗机构应建立怎样的内部审核机制，以防止类似违规收费行为的发生？

5.医保协议管理中，对于这类违规行为，协议条款应如何约定处罚力度以确保执行力？

第四题

某患者因急性阑尾炎在某医保定点专科医院就诊，住院治疗期间，医院为其提供了良好的医疗服务，费用结算也较为顺利。但在出院后一个月内，该患者发现其医保账户余额被扣除了一笔约200元的“住院床位费”，而该费用在入院时并未被明确告知，且其住院天数并未达到当地医保规定的需要支付床位费的标准。患者认为医院存在违规收费，遂向当地医保经办机构投诉。医保经办机构受理投诉后，进行了调查核实。请分析在处理该患者投诉过程中，医保经办机构应关注哪些关键环节？并判断医院收费行为是否可能违规，说明理由：

1.医保经办机构在受理投诉后，应如何核实患者陈述的真实性？

2.调查过程中，应重点核实医院的哪些材料或记录？（例如：入院记录、收费清单、医保政策文件等）

3.根据调查结果，判断医院收取该笔床位费是否合规？依据是什么？

4.如果调查确认医院存在违规收费，医保经办机构应如何