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医疗护理质量检查表

一、患者评估与沟通

患者入院后的首次全面评估与持续动态评估是精准护理的基础，而有效的沟通则是建立良好护患关系、确保诊疗顺利进行的前提。

1.入院评估完整性与准确性

*检查要点：是否在规定时间内完成全面入院评估，包括生理、心理、社会、文化、家庭支持系统及既往史、过敏史等；评估内容是否详实、客观，有无遗漏关键信息；评估工具的选择是否适宜。

2.护理诊断/问题确立的科学性

*检查要点：护理诊断/问题是否基于客观评估资料，与患者主诉及医疗诊断相呼应；是否具有优先级排序，且表述规范。

3.病情动态监测与记录

*检查要点：生命体征监测频次是否符合医嘱及病情需要；对患者主诉、症状、体征变化的观察是否及时、细致，并准确记录于护理文书；有无根据病情变化及时调整护理计划。

4.护患沟通有效性

*检查要点：是否以患者能理解的语言解释病情、治疗方案、护理措施及注意事项；是否耐心倾听患者及家属的疑问与诉求，并给予恰当回应；重要医疗决策及风险是否履行告知义务，并有记录。

5.健康教育与出院指导

*检查要点：健康教育内容是否个体化，涵盖疾病知识、用药指导、饮食营养、康复锻炼、并发症预防等；教育方法是否得当，患者及家属对教育内容的掌握程度（如复述、演示）；出院指导是否具体，包括复诊时间、注意事项、紧急情况处理等。

二、护理措施执行与记录

护理措施的规范执行是将护理计划付诸实践的关键环节，而完整、准确的记录则是护理行为的客观凭证，也是质量追溯的依据。

1.治疗性护理措施执行

*检查要点：给药（口服、注射、静脉输液等）是否严格遵守“三查七对”原则，药物剂量、浓度、用法、时间准确无误；特殊药物使用前是否进行过敏试验及双人核对；治疗性操作（如吸氧、导尿、吸痰等）是否遵循操作规程，动作轻柔，最大限度减轻患者不适。

2.基础护理落实情况

*检查要点：患者清洁卫生（口腔、头发、皮肤、会阴等）是否到位，预防压疮、坠积性肺炎等并发症；协助患者翻身、叩背、活动肢体的频次与有效性；床单位是否整洁、舒适、安全。

3.专科护理质量

*检查要点：针对不同专科疾病（如产科、儿科、ICU、手术室等）的特定护理常规是否落实；专科仪器设备使用是否规范，参数设置是否合理；专科并发症的预防及早期识别措施是否到位。

4.护理文书书写规范性

*检查要点：护理记录是否客观、真实、准确、及时、完整、规范；字迹清晰，无涂改，签名完整；是否体现病情变化、护理措施及效果评价的动态过程；医疗与护理记录是否保持一致性。

三、感染控制与安全管理

感染控制是保障医疗安全的核心内容之一，而患者安全则是护理质量的底线要求，任何时候都不容忽视。

1.手卫生依从性

*检查要点：医护人员在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者体液分泌物后等关键环节是否严格执行手卫生规范（洗手或手消毒）；手卫生设施是否便捷可用。

2.无菌技术与操作规范

*检查要点：无菌物品的存放、取用是否符合要求；无菌操作前是否规范进行环境准备、自身准备及物品准备；操作过程中是否严格遵守无菌原则，防止交叉感染。

3.医疗废物分类与处理

*检查要点：医疗废物是否按类别正确分类收集，标识清晰；转运、暂存是否符合规定，有无流失、泄漏风险。

4.患者安全防护措施

*检查要点：对高风险患者（如老年、儿童、意识障碍、行动不便者）是否采取有效的防跌倒、防坠床、防烫伤、防误吸等措施；床档、约束带等保护用具使用是否规范，有无定期评估必要性；急救物品、药品是否处于应急备用状态，定位存放，数量充足，效期合格。

5.不良事件上报与处理

*检查要点：护理不良事件（如给药错误、跌倒、压疮等）是否有主动上报机制；发生不良事件后，是否及时采取补救措施，安抚患者，并按规定流程上报、分析原因、制定改进措施。

四、患者教育与人文关怀

优质的护理服务不仅要关注患者的生理需求，更要兼顾其心理感受与人文需求，通过有效的健康教育提升患者自我照护能力。

1.个体化教育计划制定与实施

*检查要点：是否根据患者的病情、文化程度、接受能力等制定个性化的健康教育计划；教育内容是否通俗易懂，形式是否多样（如口头讲解、图文材料、视频、示范等）。

2.心理支持与情绪疏导

*检查要点：是否关注患者的心理状态，对出现焦虑、抑郁、恐惧等负性情绪的患者，是否给予及时的心理疏导与情感支持；是否鼓励患者表达内心感受，并尊重其宗教信仰与文化习俗。

3.隐私保护

*检查要点：在进行诊疗护理操作时，是否注意保护患者隐私（如遮挡、关门等）；患者的个人信息、病历资料是否妥善保管，防止泄露。

4.疼痛管理

*检查要点：疼痛评估工具使用规范，评估频次及