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腹部外伤门诊病历

一、一般信息

患者姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

职业：[具体职业]

就诊日期：[具体年月日]

联系方式：[具体号码]

二、主诉

患者因“腹部外伤后疼痛[X]小时”前来就诊。据患者描述，[X]小时前不慎遭遇腹部外伤，受伤具体情形为[详细描述受伤经过，如被车辆撞击、高处坠落时腹部着地、被他人踢打等]，受伤后即刻感到腹部疼痛，程度较为剧烈，难以忍受，且疼痛持续不缓解，遂来我院门诊就诊。

三、现病史

受伤后，患者自觉腹痛以[具体疼痛部位，如右上腹、左上腹、脐周等]最为明显，呈[疼痛性质，如锐痛、钝痛、绞痛等]，疼痛有时可向[放射部位，如肩部、腰背部等]放射。期间，患者伴有恶心症状，共呕吐[X]次，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质及鲜血。未出现肛门排气、排便停止的情况，但自觉腹胀逐渐加重。伤后未自行服用任何药物，亦未接受其他特殊治疗。

患者自受伤以来，精神状态较差，因疼痛而烦躁不安，睡眠欠佳，饮食未进。小便量较平时略有减少，颜色稍黄。

四、既往史

患者既往体健，否认有高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。无肝炎、结核等传染病史。无腹部手术、外伤史。无食物及药物过敏史。预防接种史随社会进行。

五、个人史

患者生活规律，无吸烟、酗酒等不良嗜好。平时工作环境较为安全，无长期接触有害物质史。月经史：女性患者需详细询问月经周期、经期、经量等情况，例如月经周期[X]天，经期[X]天，经量中等，无痛经史，末次月经日期为[具体日期]。

六、家族史

家族中无遗传性疾病及传染病史，父母及兄弟姐妹均体健。

七、体格检查

（一）生命体征

体温：[具体体温值]℃

脉搏：[具体脉搏次数]次/分

呼吸：[具体呼吸次数]次/分

血压：[收缩压/舒张压]mmHg

患者生命体征基本情况如下：体温处于正常范围提示目前可能尚未出现严重的感染等全身性炎症反应；脉搏次数的变化可反映患者的循环状态，若脉搏增快可能与疼痛刺激、失血等因素有关；呼吸频率的改变可能与腹部疼痛导致的呼吸受限或存在胸腔内的合并损伤有关；血压是评估患者循环功能的重要指标，若血压下降则需警惕有内出血等导致休克的可能。

（二）一般情况

患者神志清楚，但表情痛苦，呈急性病容。自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。

（三）头部及颈部

头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，鼻腔通畅，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈部对称，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

（四）胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心率[具体心率次数]次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

（五）腹部

1.视诊

腹部稍膨隆，未见胃肠型及蠕动波。受伤部位皮肤可见局部淤青，范围约[长×宽]cm，未见明显破损及出血。

2.触诊

全腹压痛明显，以[具体压痛部位]为著，伴有反跳痛及肌紧张。肝、脾肋下未触及。Murphy征阴性，提示胆囊可能未受到损伤。双侧肾区无叩击痛。

3.叩诊

肝浊音界存在，移动性浊音可疑阳性。移动性浊音可疑阳性提示腹腔内可能有少量液体渗出，但不能明确液体的性质，可能是血液、消化液或渗出液等。

4.听诊

肠鸣音减弱，约[具体次数]次/分。肠鸣音减弱可能与腹部外伤导致的胃肠功能紊乱、肠麻痹或腹腔内出血刺激等因素有关。

（六）脊柱及四肢

脊柱无畸形，活动自如。四肢关节无红肿、压痛，活动正常，肌力、肌张力正常。

（七）神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。这表明目前神经系统未受到明显的损伤，患者的意识障碍等情况可能主要与腹部外伤的疼痛刺激等有关。

八、辅助检查

（一）实验室检查

1.血常规

白细胞计数：[具体数值]×10?/L，较正常范围可能有所升高，提示可能存在炎症反应，可能是由于腹部组织损伤后的应激反应或合并感染所致。

红细胞计数：[具体数值]×1012/L，血红蛋白：[具体数值]g/L。若红细胞计数及血红蛋白值较正常降低，可能提示有失血情况，需进一步评估失血的程度和来源。

血小板计数：[具体数值]×10?/L，血小板在止血和凝血过程中起着重要作用，其数量的变化可影响凝血功能。

2.血生化

肝功能：谷丙转氨酶（ALT）[具体数值]U/L，谷草转氨酶（AST）[具体数值]U/L，总胆红素[具体数值]μmol/L等。肝功能指标的检测有助于判断肝脏是否受到损伤，若ALT、AST升高可能提示肝细胞受损。

肾功能：血肌酐[具体数值]μmol/L，尿素氮[具体数值]mmol/L。肾功能指标可反映肾脏的功能状态，外伤后若出现肾功能指标异常，可能与肾损伤或休克导致的肾灌注不足等有关。