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抗菌药物处方(医嘱)专项点评制度及实施细则

一、点评目的

通过对抗菌药物处方（医嘱）进行专项点评，规范抗菌药物临床应用行为，提高抗菌药物临床应用水平，促进临床合理使用抗菌药物，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全。

二、点评组织与人员

1.成立抗菌药物处方点评小组：由医院感染管理科、药学部门、临床科室专家等组成。点评小组设组长1名，副组长2名，成员若干。组长由分管药事管理工作的院领导担任，全面负责点评工作的组织与协调；副组长分别由药学部门负责人和医院感染管理科负责人担任，协助组长开展工作；成员应具备丰富的临床经验和专业知识，熟悉抗菌药物的临床应用原则。

2.人员职责

-组长职责：制定点评工作的总体计划和目标，定期召开点评工作会议，协调各部门之间的工作，对点评结果进行审核和决策。

-副组长职责：具体组织点评工作的实施，指导点评人员开展工作，对点评过程中出现的问题进行及时处理，向组长汇报点评工作进展情况。

-成员职责：按照分工对抽取的抗菌药物处方（医嘱）进行详细点评，记录点评结果，分析存在的问题，提出改进建议。

三、点评范围与内容

1.点评范围：包括门诊抗菌药物处方和住院患者抗菌药物医嘱。每月随机抽取一定数量的门诊处方和住院病历进行点评，抽取比例不低于当月使用抗菌药物处方（医嘱）总数的5%。

2.点评内容

-处方（医嘱）基本信息：审核处方（医嘱）上患者的姓名、年龄、性别、诊断等基本信息是否完整、准确。

-抗菌药物的选用：根据患者的诊断、病情严重程度、感染部位等因素，判断抗菌药物的选用是否符合《抗菌药物临床应用指导原则》、《国家抗微生物治疗指南》等相关规范和指南的要求。包括抗菌药物的品种、剂型、剂量、给药途径、用药频次等是否合理。

-联合用药情况：审核联合使用抗菌药物的合理性，判断联合用药的指征是否明确，有无重复用药、不合理联用等情况。

-预防用药情况：对于外科手术预防用抗菌药物，审核预防用药的时机、品种选择、用药疗程等是否符合《外科手术部位感染预防与控制技术指南》等相关规定。

-用药疗程：评估抗菌药物的用药疗程是否适宜，是否存在疗程过长或过短的情况。

-药物相互作用：审查抗菌药物与其他同时使用的药物之间是否存在相互作用，可能导致不良反应的发生。

四、点评方法与流程

1.抽取处方（医嘱）

-每月初，由药学部门从医院信息系统中随机抽取上月使用抗菌药物的门诊处方和住院病历。抽取的处方（医嘱）应涵盖医院各临床科室。

-对于重点科室（如重症医学科、外科手术科室等）和重点人群（如儿童、老年人、免疫功能低下患者等）的抗菌药物处方（医嘱）应适当增加抽取比例。

2.点评实施

-点评人员按照分工对抽取的处方（医嘱）进行逐一点评，采用纸质病历与电子病历相结合的方式，仔细查阅患者的病历资料、检验检查结果等，确保点评的准确性和客观性。

-点评过程中，点评人员应详细记录处方（医嘱）存在的问题，并按照统一的点评表格进行填写，注明问题的类型、严重程度和建议。

3.讨论与审核

-每月定期召开点评工作会议，由点评人员汇报点评情况，对存在争议的处方（医嘱）进行讨论和分析，达成一致意见。

-点评小组组长对点评结果进行审核，确保点评结果的公正性和权威性。

4.结果反馈

-药学部门将点评结果以书面形式反馈给相关临床科室，同时在医院内部网络、公告栏等平台进行公示。反馈内容应包括处方（医嘱）存在的问题、改进建议和相关的法律法规、规范指南依据。

-对于存在严重问题的处方（医嘱），点评小组应及时与相关医师进行沟通，要求其作出解释和说明，并督促其进行整改。

五、点评结果的应用

1.与绩效考核挂钩：将抗菌药物处方（医嘱）点评结果纳入医师绩效考核体系，对于合理使用抗菌药物表现突出的医师给予奖励，对于存在不合理用药情况的医师进行相应的处罚，如扣除绩效分数、限制抗菌药物处方权等。

2.持续质量改进：临床科室根据点评结果，组织科室内部讨论，分析存在的问题，制定针对性的改进措施，并在规定时间内进行整改。药学部门和医院感染管理科对整改情况进行跟踪和评估，确保改进措施得到有效落实。

3.培训与教育：针对点评过程中发现的共性问题，组织开展抗菌药物合理应用的培训和教育活动，提高医师对抗菌药物临床应用规范和指南的认识和理解，增强合理用药意识。

六、点评工作的监督与管理

1.定期检查：医院药事管理与药物治疗学委员会定期对抗菌药物处方（医嘱）点评工作进行检查和评估，确保点评工作的质量和效果。检查内容包括点评工作的组织实施情况、点评结果的准确性和客观性、结果反馈和应用情况等。

2.质量控制：建立点评