2025年医保知识考试题库：医保定点医疗机构管理要点与测试题解析.docxVIP

2025年医保知识考试题库：医保定点医疗机构管理要点与测试题解析

考试时间：______分钟总分：______分姓名：______

一、选择题（请将正确选项的代表字母填写在括号内）

1.医保定点医疗机构实行动态管理，根据协议履行情况和考核结果，医保部门可以采取的措施不包括（）。

A.延长协议期

B.限制服务范围

C.暂停支付结算

D.终止定点资格

2.以下哪项不属于定点医疗机构必须遵守的医保服务行为规范？（）

A.严格按照诊疗规范开展医疗服务

B.确保药品、耗材的进销存记录真实准确

C.对参保人员实行差别化定价

D.建立完善的医保费用审核机制

3.医保智能监控系统通过大数据分析等技术手段，主要对定点医疗机构的哪些方面进行监管？（）

A.医务人员资质与排班

B.医疗服务行为与费用合理性

C.医院基础设施建设

D.医疗设备更新换代

4.定点医疗机构提交的医保费用结算资料要求真实、完整、准确，以下哪项资料不属于常规结算所需？（）

A.医疗费用明细清单

B.参保人员身份证明复印件

C.医疗服务收费票据

D.病历摘要

5.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医疗机构工作人员伪造或篡改医疗文书及记录，导致医保基金损失的，应承担的法律责任主要是（）。

A.警告或罚款

B.没收违法所得

C.责任人承担行政或刑事责任

D.降低协议等级

6.2025年医保政策可能持续深化支付方式改革，以下哪种支付方式最能体现按价值医疗，激励医疗机构控制成本、提高质量？（）

A.按项目付费

B.按病种分值付费（DRG）

C.按人头付费

D.按床日付费

7.对于需要长期、稳定治疗的大病、慢性病患者，医保通常通过哪种方式进行管理和服务保障？（）

A.住院统筹支付

B.门诊特殊病种管理

C.住院日限额控制

D.药品零加成

8.定点医疗机构与其医保经办机构签订的服务协议，其核心法律关系是（）。

A.行政管理关系

B.行政合同关系

C.民事服务关系

D.监督与被监督关系

9.在医保结算过程中，属于定点医疗机构责任范围内的自费药品或诊疗项目，以下处理方式正确的是（）。

A.在总费用中单独列出，由参保人员直接支付

B.与医保统筹基金支付的费用合并计算后，再由参保人员支付

C.不得向参保人员另行收费

D.可以根据医院规定上浮一定比例后收费

10.定点医疗机构应建立健全内部医保管理制度，其首要目标是（）。

A.降低医保基金支出

B.提高医保结算效率

C.确保医保服务合规

D.增加医院收入

二、判断题（请将“正确”或“错误”填写在括号内）

1.所有符合条件的医疗机构都可以申请成为医保定点医疗机构。（）

2.定点医疗机构因自身原因未能按协议要求履行管理责任，医保经办机构可以暂停其医保结算资格。（）

3.参保人员在定点医疗机构发生的符合医保政策规定的诊疗费用，均由医保基金按比例支付，个人无需承担任何费用。（）

4.定点医疗机构使用医保基金支付范围的药品，必须符合国家和地方制定的药品目录。（）

5.医保智能监控系统主要依靠人工审核来发现和处置定点医疗机构的违规行为。（）

6.医保部门对定点医疗机构的考核结果直接影响其下一年度的医保服务费用结算。（）

7.对于未经医保部门同意，擅自将非定点机构的患者转诊至本机构的违规行为，定点医疗机构应承担相应责任。（）

8.2025年医保政策可能进一步扩大门诊统筹保障范围，将更多常见病、多发病纳入支付范围。（）

9.定点医疗机构的工作人员如果泄露参保人员的隐私信息，可能构成对患者权益的侵害。（）

10.按病种分值付费（DRG）模式下，医院每治疗一个病例可以获得一个固定的金额，与实际成本无关。（）

三、简答题

1.简述医保定点医疗机构协议管理的主要内容。

2.定点医疗机构在规范医疗服务行为方面，主要应遵守哪些关键要求？

3.简述医保智能监控系统对定点医疗机构管理的作用。

4.参保人员就医时，如何判断定点医疗机构的服务行为是否合规？

四、案例分析题

某定点综合医院药房工作人员张某，在为一名参保患者结算时，发现该患者使用的某非医保目录药品与一张医保结算单上的自费药品记录不符。张某便擅自将该非医保目录药品列入自费