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肾内科急性肾损伤护理规范培训方案

目录

CATALOGUE

01

疾病基础认知

02

早期识别与评估

03

核心治疗与护理

04

并发症防控措施

05

康复与健康指导

06

质量持续改进

PART

01

疾病基础认知

疾病定义与分期标准

急性肾损伤（AKI）是指48小时内血肌酐升高≥26.5μmol/L或7天内升高至基线值的1.5倍以上，或持续6小时尿量0.5ml/kg/h。需结合实验室与临床表现综合判断。

01

血肌酐增至基线1.5-1.9倍或升高≥26.5μmol/L，尿量0.5ml/kg/h持续6-12小时；

02

2期

血肌酐达基线2.0-2.9倍，尿量0.5ml/kg/h超过12小时；

03

血肌酐升至基线3倍以上或≥353.6μmol/L，或需肾脏替代治疗，尿量0.3ml/kg/h持续24小时或无尿12小时。

04

强调新型生物标志物（如NGAL、KIM-1）的应用，早期发现肾小管损伤，弥补传统指标的滞后性。

05

1期

亚临床AKI识别

3期

KDIGO临床定义

低血容量（出血、脱水）、心输出量减少（心衰、休克）、肾动脉狭窄或药物（NSAIDs、ACEI/ARB）导致的肾灌注不足。

急性肾小管坏死（缺血、毒素如造影剂或抗生素）、间质性肾炎（药物过敏、感染）、肾小球疾病（急进性肾炎）。

尿路梗阻（结石、肿瘤、前列腺增生），需通过影像学（超声/CT）明确解剖异常。

老年、慢性肾病、糖尿病、脓毒症、大手术或ICU患者，需加强监测与预防性干预。

常见病因及危险因素

肾前性因素

肾性因素

肾后性因素

高危人群

病理生理关键机制

肾血流动力学紊乱

肾素-血管紧张素系统激活导致肾血管收缩，内皮功能障碍加剧缺血再灌注损伤。

炎症与氧化应激

中性粒细胞浸润释放促炎因子（TNF-α、IL-6），线粒体功能障碍产生活性氧（ROS），直接损伤肾小管上皮细胞。

细胞凋亡与坏死

ATP耗竭引发小管细胞凋亡（caspase途径）或坏死（膜完整性破坏），脱落细胞形成管型阻塞肾小管。

修复与纤维化失衡

修复期若持续损伤可导致成纤维细胞活化，ECM沉积，最终进展为慢性肾脏病（CKD）。

PART

02

早期识别与评估

临床症状预警信号

尿量异常变化

患者可能出现少尿（24小时尿量400ml）或无尿（24小时尿量100ml），需结合液体出入量记录动态评估肾脏灌注状态。

电解质紊乱表现

如高钾血症引起的肌肉无力、心律失常，或低钠血症导致的嗜睡、抽搐，需通过心电图和神经系统检查辅助判断。

容量负荷过重体征

包括双下肢水肿、颈静脉怒张、肺部湿啰音等，提示可能存在急性心功能不全或液体管理失衡。

非特异性全身症状

如恶心呕吐、食欲减退、意识模糊等，需与其他系统疾病进行鉴别诊断。

比值20:1可能提示肾前性因素（如脱水、心衰），而比值10:1需考虑肾实质性损伤或尿路梗阻。

血尿素氮/肌酐比值

颗粒管型或肾小管上皮细胞脱落提示急性肾小管坏死，红细胞管型则可能为肾小球肾炎所致。

尿沉渣镜检结果

01

02

03

04

肌酐绝对值升高≥0.3mg/dl或较基线上升≥50%即提示肾功能急剧恶化，需结合肾小球滤过率（eGFR）计算公式评估损伤程度。

血清肌酐动态监测

NGAL、KIM-1等新型标志物可早于肌酐升高6-12小时预警肾损伤，适用于高危患者筛查。

生物标志物联合分析

关键实验室指标解读

KDIGO分级系统

根据肌酐变化幅度和尿量标准将AKI分为1-3级，指导临床干预强度和预后判断，需配套使用液体复苏与利尿剂响应性评估表。

NephroCheck检测

通过[TIMP-2]·[IGFBP7]乘积预测中重度AKI风险，适用于术后、脓毒症等高风险人群的床旁快速筛查。

电子预警系统

整合电子病历中生命体征、实验室数据及用药记录，通过机器学习算法实时推送高风险患者名单至护理工作站。

多学科会诊流程

对存在慢性肾病基础、多器官功能障碍等复杂病例，启动肾内科、重症医学科、药剂科联合评估机制。

风险评估工具应用

PART

03

核心治疗与护理

液体管理实施策略

精准出入量监测

利尿剂合理应用

个体化补液方案

严格记录患者24小时液体出入量，包括尿量、引流量、呕吐物等，结合体重变化评估容量状态，避免容量超负荷或不足。

根据患者血流动力学状态、电解质水平及肾功能调整补液速度与成分，优先选择晶体液维持有效循环血量。

在容量超负荷时遵医嘱使用利尿剂，监测尿量、电解质及肾功能变化，警惕利尿剂导致的低钾血症或肾灌注不足。

肾毒性药物管控要点

药物筛查与替代

全面评估患者用药史，暂停或替换非甾体抗炎药、氨基糖苷类抗生素等肾毒性药物，优先选择肾毒性较低的替代药物。

剂量调整与监测

对必须使用的肾毒性药物（如造影剂），根据肾小球滤过率调整剂量，并监测血药浓度及肾功能指标。

预防