2025年医保信息化建设考试题库：医保系统应用与政策分析.docxVIP

2025年医保信息化建设考试题库：医保系统应用与政策分析

考试时间：______分钟总分：______分姓名：______

一、选择题（每题2分，共20分）

1.下列哪项不属于医保系统核心业务流程？

A.参保人员登记管理

B.医疗费用审核结算

C.医保基金预算管理

D.定点医药机构服务协议管理

2.在医保系统中，用于不同医疗机构、医保部门之间交换信息的数据标准主要是？

A.XML

B.JSON

C.HL7或FHIR

D.SQL

3.“互联网+医保”服务模式主要解决了参保人员在哪些方面的就医不便？

A.就医挂号、费用结算

B.医保政策咨询、慢病管理

C.药品配送、远程医疗

D.以上都是

4.医保支付方式改革中，DRG/DIP的主要目的是？

A.降低参保人员个人自付比例

B.提高医疗机构服务价格

C.控制医疗总费用不合理增长

D.简化医保报销流程

5.医保系统建设中，确保系统数据安全、防止未授权访问的关键措施是？

A.数据加密

B.访问控制

C.数据备份

D.系统容灾

6.以下哪项不属于医保基金监管的重点领域？

A.定点医药机构骗取医保基金

B.参保人员虚构医疗服务

C.医保经办机构管理漏洞

D.医疗机构药品集中采购

7.医保系统利用大数据分析，主要可以实现哪些功能？

A.预测疾病流行趋势

B.评估医疗质量与费用合理性

C.识别异常交易和欺诈骗保行为

D.以上都是

8.以下哪项政策与医保目录管理直接相关？

A.异地就医结算办法

B.医保药品招标采购规定

C.点燃式支付改革方案

D.医保个人账户资金划拨标准

9.医保系统对接新农合或城镇居民医保制度，主要体现了？

A.信息化建设的标准化原则

B.医保制度整合与统一

C.技术平台的兼容性要求

D.政策目标的差异化定位

10.医保信息化建设面临的最大挑战之一是？

A.技术更新速度慢

B.各地系统标准不统一，数据共享困难

C.软件开发人员不足

D.用户界面不够美观

二、简答题（每题5分，共20分）

1.简述医保系统对定点医药机构进行管理的主要内容和目的。

2.简述医保系统实现异地就医直接结算的主要流程。

3.简述影响医保基金安全的主要风险因素。

4.简述“互联网+医保”服务模式对医保管理带来的机遇和挑战。

三、论述题（10分）

结合医保支付方式改革（如DRG/DIP）的要求，论述医保信息系统需要具备哪些关键功能来支持改革有效实施。

四、案例分析题（30分）

某市医保局在推进医保信息化异地就医结算工作中遇到以下问题：部分异地就医人员反映备案手续繁琐；部分定点医疗机构对异地就医结算系统操作不熟练，导致患者结算等待时间长；医保结算数据在市级和省级平台间传输偶尔出现延迟。请分析上述问题产生的原因，并提出相应的改进措施。

试卷答案

一、选择题（每题2分，共20分）

1.C

*解析：医保系统核心业务流程主要围绕参保、就医、支付、监管等直接服务和管理环节展开。医保基金预算管理属于医保宏观管理和财务规划范畴，虽与医保系统相关，但并非系统的核心业务流程本身。

2.C

*解析：HL7（HealthLevelSeven）和FHIR（FastHealthcareInteroperabilityResources）是国际上广泛使用的医疗信息交换标准，旨在实现不同医疗信息系统间的数据共享和互操作性，是医保系统间数据交换的主要标准。

3.D

*解析：“互联网+医保”通过线上服务，将医保服务延伸到家庭和社区，覆盖了在线挂号、咨询、缴费、购药、慢病随访等多种服务场景，便利了参保人员的多种就医和相关事务办理。

4.C

*解析：DRG（诊断相关分组）和DIP（按病种分值付费）是两种主要的按病种付费方式，其核心目的在于通过设定标准化的支付价格，控制医疗机构的服务成本和医疗总费用，引导医疗机构规范行为，提高效率。

5.B

*解析：访问控制是通过身份认证和授权机制，限制和控制用户对系统资源（如数据、功能）的访问权限，是保障系统数据安全的关键技术，防止未授权访问带来的安全风险。

6.D

*解析：医保基金监管主要针对医保基金的筹集、使用和管理过程