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工伤授权委托书

委托人（工伤职工）：

姓名：_________性别：_____年龄：_____民族：____

身份证号码：________________________

联系电话：________________________

户籍所在地/经常居住地：_______________________

工作单位：___________________职务：_____________

工伤发生时间：______年___月___日____时______分

工伤发生地点：____________________________

工伤认定决定书编号：_____________（如有，需填写）

劳动能力鉴定结论书编号：_______________（如有，需填写）

受托人（代理人）：

一、个人代理人

姓名：_________性别：_____年龄：_____民族：____

身份证号码：________________________

联系电话：________________________

户籍所在地/经常居住地：_______________________

与委托人关系：________________________（如配偶、父母、子女、同事、律师等，需详细说明）

职业：_______________________（如为律师，需填写律师执业证号：________________________；律师事务所名称：________________________）

二、单位代理人（如委托用人单位、法律服务机构等）

单位名称：________________________

统一社会信用代码：________________________

法定代表人/负责人姓名：____________________

职务：________________________

联系电话：________________________

单位地址：___________________________________

委托代理人（单位指派人员）姓名：__________________性别：______年龄：______

身份证号码：________________________

联系电话：________________________

职务：____________（如单位法务、人力资源专员等）

一、委托事项

委托人因于______年______月______日在________________________（工作地点）发生工伤事故，导致身体受到伤害，现因________________________（如行动不便、事务繁忙、缺乏专业法律知识等，需详细说明委托原因），无法亲自办理与该工伤相关的各项事宜，特自愿委托受托人作为本人的合法代理人，代为处理以下与工伤相关的全部事务，具体委托权限包括但不限于：

（一）工伤认定相关事务

1.代为向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门（如人力资源和社会保障局工伤认定科）提交工伤认定申请材料，包括但不限于工伤认定申请表、劳动关系证明材料（劳动合同、工资条、考勤记录等）、医疗诊断证明（病历、诊断书、检查报告等）、事故现场证人证言及身份证明、委托人身份证明复印件等；

2.代为签收、领取社会保险行政部门出具的工伤认定申请受理通知书、补正材料通知书、工伤认定决定书等各类文书；

3.代为就工伤认定事宜与社会保险行政部门、用人单位进行沟通、协商，包括但不限于补充提交相关材料、说明事故经过及受伤情况等；

4.如对工伤认定结论不服，代为提出行政复议申请（向作出工伤认定决定的行政部门的上一级行政机关或本级人民政府）或行政诉讼（向有管辖权的人民法院），包括但不限于提交行政复议申请书、行政起诉状、相关证据材料，代为参加行政复议听证、行政诉讼庭审活动，代为签收行政复议决定书、行政判决书、裁定书等法律文书。

（二）劳动能力鉴定相关事务

1.待工伤医疗终结后，代为向用人单位所在地统筹地区劳动能力鉴定委员会提交劳动能力鉴定申请材料，包括但不限于劳动能力鉴定申请表、工伤认定决定书复印件、医疗终结证明、完整的病历材料（包括住院病历、门诊病历、手术记录、护理记录、检查报告、诊断证明等）、委托人身份证明复印件、受托人身份证明复印件等；

2.代为签收、领取劳动能力鉴定委员会出具的劳动能力鉴定申请受理通知书、补正材料通知书、劳动能力鉴定结论书（包括伤残等级鉴定、生活自理障碍程度鉴定等）等文书；

3.代为就劳动能力鉴定事宜与劳动能力鉴定委员会、用人单位进行沟通、协商，包括但不限于补充提交相关医疗材料、说明委托人康复情况等；

4.如对劳动能力鉴定结论不服，代为在收到该结论之日起15日内向省、自治区、直