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脑梗死疑难病历讨论记录范文汇报人：XXX2025-X-X

目录1.病例简介

2.影像学检查

3.实验室检查

4.诊断与鉴别诊断

5.治疗过程

6.并发症及处理

7.预后与随访

8.讨论与建议

01病例简介

患者基本信息姓名年龄患者男性，55岁，汉族，居住城市。职业病史患者从事司机职业，无吸烟饮酒史，既往有高血压病史5年，糖尿病病史2年。主诉症状患者于1小时前突然出现左侧肢体无力，言语不清，伴恶心呕吐，无意识障碍，无大小便失禁。

病史摘要发病时间患者于清晨起床后突然发病，发病至就诊时间为1小时。症状表现主要症状为左侧肢体无力，不能言语，伴恶心呕吐，无意识障碍，无大小便失禁。既往病史既往有高血压病史5年，未规律服用降压药，糖尿病病史2年，血糖控制不稳定。

体格检查神经系统意识清醒，言语不清，左侧鼻唇沟变浅，伸舌偏左，左侧肢体肌力2级，肌张力正常，腱反射减弱，病理征未引出。心血管心率80次/分钟，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，血压150/90mmHg，未闻及心包摩擦音。其他系统呼吸平稳，未闻及干湿啰音，腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾未触及，神经系统检查未见其他异常。

02影像学检查

头部CT/MRI表现CT表现头部CT显示左侧大脑中动脉供血区低密度灶，呈楔形，范围约2.5cm×3cm，边界清晰，周围可见少量水肿带。MRI表现MRI显示左侧大脑中动脉供血区DWI高信号，ADC低信号，T2WI高信号，考虑急性脑梗死。血管成像MRA显示左侧大脑中动脉近端部分狭窄，血流速度减慢，考虑血管源性脑梗死。

其他影像学检查心脏超声心脏超声检查显示左心室舒张功能减退，左心室射血分数正常，未见明显瓣膜反流和心包积液。颈部血管彩超颈部血管彩超提示双侧颈动脉粥样硬化，左侧颈内动脉起始段可见斑块，血流速度略减慢。肺功能检查肺功能检查显示轻度阻塞性通气功能障碍，弥散功能正常，提示可能存在慢性阻塞性肺疾病。

影像学检查结果分析CT/MRI分析CT/MRI检查结果显示左侧大脑中动脉供血区急性脑梗死，考虑血栓形成所致，范围约为3cm×4cm，周围水肿明显。血管成像分析MRA显示左侧大脑中动脉近端粥样硬化斑块，考虑血管狭窄是导致脑梗死的直接原因。其他影像分析心脏超声提示左心室舒张功能减退，可能与高血压病史有关，需进一步监测心脏功能。颈部血管彩超显示双侧颈动脉粥样硬化，提示全身血管风险。

03实验室检查

常规实验室检查血常规白细胞计数正常，红细胞计数和血红蛋白水平略低，提示可能存在慢性失血或营养不良。血小板计数正常。血糖血脂空腹血糖8.5mmol/L，提示糖尿病可能。总胆固醇5.6mmol/L，高密度脂蛋白1.1mmol/L，低密度脂蛋白3.9mmol/L，提示血脂异常。肝肾功能肝功能ALT35U/L，AST25U/L，肾功能BUN5.2mmol/L，Scr82μmol/L，均在正常范围内。

生化检查电解质血清钾3.5mmol/L，钠134mmol/L，氯98mmol/L，碳酸氢根24mmol/L，均在正常范围内，排除电解质紊乱。肝功能ALT35U/L，AST25U/L，总胆红素1.5mg/dL，直接胆红素0.3mg/dL，提示肝功能基本正常。肾功能血肌酐82μmol/L，血尿素氮5.2mmol/L，内生肌酐清除率90ml/min，肾功能指标正常，无肾功能不全表现。

特殊检查血栓标志物D-二聚体1.2mg/L，低于正常上限，初步排除深静脉血栓形成。同型半胱氨酸同型半胱氨酸15μmol/L，高于正常上限，提示可能存在高同型半胱氨酸血症，需进一步评估。肿瘤标志物癌胚抗原（CEA）2.0ng/mL，甲胎蛋白（AFP）10ng/mL，均未超过正常上限，排除肿瘤相关脑梗死。

04诊断与鉴别诊断

初步诊断诊断依据患者急性起病，有肢体无力、言语不清等神经系统症状，影像学检查提示急性脑梗死，结合病史及体格检查，初步诊断为急性缺血性脑卒中。病因考虑患者既往有高血压、糖尿病病史，血脂异常，考虑动脉粥样硬化性血栓形成是脑梗死的主要原因。鉴别诊断需与脑出血、短暂性脑缺血发作、其他原因引起的脑功能障碍等疾病鉴别，根据影像学检查和临床表现，排除其他可能性。

鉴别诊断脑出血脑出血常表现为突发剧烈头痛，意识障碍明显，CT检查可见高密度出血灶，与本例症状不符。TIA短暂性脑缺血发作（TIA）症状短暂，持续时间不超过24小时，不留后遗症，与本例急性病程不符。其他原因需排除脑栓塞、感染性脑病、药物副作用等引起的脑功能障碍，根据病史、影像学检查及实验室检查，可排除这些可能性。

诊断依据病史患者有高血压、糖尿病等慢性病史，符合动脉粥样硬化性脑梗死的常见病因。症状急性起病，出现左侧肢体无力、言语不清等神经系统症状，符合脑梗死的典型表现。影像学头部CT/MRI检查显示左侧大脑中动脉供血