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门诊电子病历书写基本规范电子病历是现代医疗的核心内容，门诊电子病历书写规范至关重要。规范的电子病历书写可以提高医疗质量、确保信息安全，为患者提供更好的诊疗服务。1y作者：侃侃

病历书写的重要性患者安全准确的病历记录有助于确保患者安全，避免误诊漏诊，提供合理的治疗方案。医疗纠纷病历是医疗纠纷的重要证据，为医疗机构和医务人员提供法律依据，维护自身合法权益。医疗质量高质量的病历记录是医疗质量管理的重要基础，体现医务人员的诊疗水平和医疗机构的服务质量。医疗研究病历数据可以为医疗研究提供宝贵的资料，促进医疗技术的进步和医疗服务水平的提升。

病历书写的法律依据医疗法医疗法明确规定，医疗机构必须建立健全病历管理制度，保证病历的真实性、完整性和可靠性。执业医师法执业医师法规定，执业医师在执业活动中应当遵循医德规范，认真履行诊疗义务，如实填写病历，不得伪造、涂改病历。医疗事故处理条例医疗事故处理条例规定，医疗机构应当妥善保管病历，并作为医疗事故处理的重要依据。病历的真实性、完整性直接关系到医疗事故的认定和处理。其他相关法律法规除了上述法律法规，还有一些其他相关法律法规，例如《医疗机构管理条例》、《医疗质量管理办法》等，也都对病历书写提出了明确要求。

病历书写的基本原则11.真实性病历记录应如实反映患者的病情和诊疗过程，不得进行任何虚假记录。22.完整性病历记录应完整、准确地反映患者的全部诊疗信息，不得遗漏关键内容。33.客观性病历记录应客观描述患者的病情、诊断和治疗，避免主观臆断和个人偏见。44.规范性病历书写应遵循国家有关法律法规和行业规范，保证病历记录的合法性和可读性。

病历书写的一般要求完整性病历记录应完整、准确地反映患者的诊疗过程，包括患者的病情、诊断、治疗、护理等。及时性病历记录应及时进行，一般应在诊疗结束后及时书写，特殊情况下应在规定时间内补齐。真实性病历记录应真实客观，不得虚构、伪造或篡改任何信息，确保病历记录的真实性和可信性。规范性病历记录应按照规定的格式、内容、语言和时间要求进行，确保病历记录的规范性和统一性。

病历书写的基本内容基本信息包括患者姓名、性别、年龄、出生日期、住址、职业、联系方式等基本信息。主诉患者就诊时描述的症状和主要不适，以患者自己的语言记录。现病史详细描述患者目前患病情况，包括发病时间、症状、经过、诊疗情况等。既往史记录患者既往患有或曾经患过的疾病，包括手术史、过敏史、传染病史等。

病历书写的格式要求11.结构清晰病历内容应按照时间顺序排列，结构完整，逻辑清晰，方便医护人员查阅。22.规范用语使用标准的医学术语和规范的书写格式，避免使用口语化或方言词汇。33.字体字号使用统一的字体和字号，保证病历书写的清晰度和可读性，便于阅读和保存。44.病历模板应使用统一的病历模板，保证病历内容的完整性和规范性，方便数据统计和分析。

病历书写的语言规范准确性病历内容必须真实准确，避免使用模糊或笼统的语言。客观性书写时应客观描述病情、检查结果和治疗过程，避免主观臆断或个人观点。简洁性语言要简洁明了，避免使用过多专业术语或冗长语句。规范性应遵循医学术语和规范，确保病历书写格式一致。

病历书写的时间要求1及时性记录时间应及时、准确2完整性记录内容应完整、全面3规范性记录格式应规范、统一病历记录时间要求应及时、准确、完整、规范。及时性是指记录时间应与实际发生的时间一致，不得延误。完整性是指记录内容应全面、完整，不得缺漏。规范性是指记录格式应符合相关规定，统一规范。

病历书写的签名要求签名内容应包含医师姓名、执业医师资格证号、签名时间等信息，保证病历记录的真实性。确保医师签名清晰、完整、不可篡改。签名方式电子病历系统应提供电子签名功能，确保签名过程的安全性和完整性。对于纸质病历，应使用钢笔或签字笔签名，避免使用易褪色的笔。签名验证医院应建立完善的签名验证机制，确保病历记录的真实性。电子签名应具有不可抵赖性，纸质签名应定期进行核对，及时发现并纠正错误。

病历书写的修改规范修改原则不可涂改，要使用专用修改符号，如“/”划去错误内容。修改后应在修改处签署修改人姓名和修改时间。保留原始记录，不得完全覆盖原有内容。修改后的内容应清晰易懂，避免产生歧义。修改方式修改方式主要有两种：手写修改和电子修改。手写修改适用于纸质病历，电子修改适用于电子病历。电子修改需使用电子签名，并记录修改时间和修改内容。

病历书写的必威体育官网网址要求信息安全病历信息属于患者的隐私，医务人员必须严格遵守必威体育官网网址规定，不得泄露患者的任何信息。保护患者隐私患者的病历信息只能用于诊断、治疗和研究目的，不得用于其他任何用途。医患信任病历信息的必威体育官网网址性是医患之间信任的基础，也是医疗机构的声誉保证。

病历书写的归档要求病历归档时间门诊病历应在患者就诊结束后及时归档，并确保病历完整准确。病