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医疗机构危急值管理流程标准

一、总则

（一）目的与意义

为规范医疗机构内危急值的识别、报告、传递、处理及记录等环节，确保患者得到及时、有效的医疗干预，保障医疗安全，提高医疗质量，特制定本标准。危急值管理是医疗质量与患者安全的核心环节之一，其有效实施对于防范医疗风险、减少不良事件具有重要意义。

（二）定义

危急值：指某项或某类检验、检查结果出现异常，提示患者可能正处于生命垂危或疾病严重进展的边缘状态，临床医护人员需立即采取紧急医疗干预措施，否则可能危及患者生命安全的检验、检查结果。

（三）适用范围

本标准适用于各级各类医疗机构内所有涉及危急值报告的检验科室（临床检验、输血科、病理科等）、检查科室（医学影像科、超声科、心电图室、内镜中心等）以及各临床科室。

（四）基本原则

1.患者安全至上原则：一切流程设计与执行均以保障患者安全为首要目标。

2.及时性原则：危急值的识别、报告、传递和处理必须在规定时限内完成，确保信息快速流转。

3.准确性原则：危急值的确认、报告内容及传递过程必须准确无误，避免信息失真。

4.规范性原则：各项操作均应遵循本标准规定的流程，确保管理的规范化和标准化。

5.闭环管理原则：建立从危急值识别、报告、接收到处理、记录及追踪的完整闭环管理流程。

6.持续改进原则：定期对危急值管理流程进行监测、分析、评估，并根据实际情况持续改进。

二、危急值项目及界限的设定与更新

（一）设定依据

危急值项目及界限的设定应基于循证医学证据、相关专业指南、临床实践经验，并充分考虑本院患者人群特点、检测系统性能及医疗资源配置情况。

（二）设定与更新流程

1.由医务管理部门或质量管理部门牵头，组织临床科室、检验检查科室专家成立危急值管理小组，负责危急值项目及界限的初步拟定。

2.拟定的危急值项目及界限应广泛征求相关临床科室意见，并进行充分论证。

3.经医院相关管理委员会（如医疗质量管理委员会）审批后正式发布执行。

4.危急值项目及界限应根据医学发展、技术进步及临床需求定期（至少每年一次）进行回顾、评估与更新，更新流程同设定流程。

（三）发布与培训

危急值项目及界限清单应及时向全院各相关科室发布，并组织相关人员进行培训，确保人人知晓。

三、危急值的识别、确认与记录

（一）识别与初步复核

检验检查科室操作人员在完成检验检查后，应立即对结果进行审核。当发现结果符合危急值定义时，操作人员应首先进行初步复核，包括检查仪器设备状态、试剂情况、标本采集与处理过程、检测方法等，排除可能的干扰因素。

（二）确认

1.对于可以立即重复检测的项目，应进行重复检测以确认结果的可靠性。

2.若两次结果均为危急值或确认首次结果无误，则判定为危急值。

3.对于无法立即重复的特殊检查项目，应结合临床信息、标本状态等综合判断，必要时与临床医师沟通。

（三）记录

确认危急值后，操作人员应立即在相应的检验检查报告系统或专用记录本上准确、完整地记录以下信息：患者基本信息（姓名、性别、年龄、住院号/门诊号、科室、床号）、检验检查项目、结果、危急值界限、检测日期和时间、操作者姓名、复核者姓名（若有）。

四、危急值的报告与传递

（一）报告时限

确认危急值后，检验检查科室应在规定时限内（通常为发现危急值后即刻或不超过规定分钟数，具体时限由医院根据项目特点确定）启动报告流程。

（二）报告方式

1.首选方式：通过医院信息系统（HIS/LIS/PACS等）中的危急值预警及报告模块进行自动或手动触发，实现电子信息传递，并确保有发送成功回执。

2.备用方式：当电子系统故障或特殊情况下，应采用电话直接报告的方式，并确保通话质量清晰。

（三）报告内容

报告时应清晰、准确地传递以下信息：报告科室、报告人、患者基本信息（姓名、住院号/门诊号、科室、床号）、检验检查项目、危急值结果、检测时间、建议采取的措施（必要时）。

（四）接收确认

1.采用电子方式报告时，接收科室应在系统中及时确认接收。

2.采用电话报告时，报告人应要求接收方复述关键信息（如患者姓名、住院号、危急值项目及结果），以确保信息准确无误，并记录接收者姓名、职称、接收时间。

（五）无法及时联系到接收方的处理

若多次尝试仍无法及时联系到患者所在科室的医护人员，检验检查科室应立即报告本科室负责人或医院总值班/医疗行政总值，由其协调解决，确保信息传递到位。

五、危急值的接收、确认与处理

（一）接收与记录

1.临床科室医护人员接到危急值报告后，应立即在《危急值接收登记本》或医院信息系统中准确记录以下信息：患者基本信息、危急值项目及结果、报告科室、报告人、报告时间、接收人、接收时间。

2.确保记录完整、清晰，避免遗漏关键信息。

（二）确认与核实

接收人应立即对接收的危急值信息