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院前急救信息管理制度规范

第一章总则

第一条目的与依据

为规范院前急救信息管理，提高院前急救质量与效率，保障患者安全，保护医患双方合法权益，依据相关法律法规及行业标准，结合院前急救工作实际，特制定本规范。

第二条定义

本规范所称院前急救信息，是指在院前急救过程中产生、采集、记录、传输、存储和利用的各类与患者救治、急救过程、资源调配及管理相关的数据、文字、图像、音频、视频等资料。

第三条适用范围

本规范适用于承担院前急救任务的各级急救中心（站）、医疗机构急诊科（室）及其他参与院前急救工作的单位和人员。

第四条基本原则

院前急救信息管理应遵循及时、准确、完整、规范、安全、必威体育官网网址的原则，确保信息的真实性、可用性和连续性。

第二章信息采集与记录

第五条信息采集内容

院前急救信息采集应至少包括以下核心内容：

1.呼救信息：呼救时间、呼救人联系方式、事发地点、事件性质、主要伤情或病情等。

2.患者信息：姓名、性别、年龄（或出生年月）、民族、身份证号（如条件允许且必要时）、联系电话、家庭住址、主要病史、过敏史、当前主要症状与体征等。

3.急救资源调度信息：派车时间、出车时间、到达现场时间、离开现场时间、送达医院时间、参与急救的医护人员及驾驶员信息、急救车辆信息等。

4.现场救治信息：生命体征监测数据、体格检查结果、诊断（或初步印象）、采取的急救措施（如心肺复苏、气管插管、除颤、给药等）、使用的医疗设备及耗材、患者对治疗的反应等。

5.转运信息：转运途中病情变化、采取的干预措施、接收医疗机构名称等。

6.其他相关信息：现场环境、目击者陈述、与家属或相关人员的沟通情况等。

第六条信息记录要求

1.及时性：信息应在急救过程中或抢救结束后立即记录，避免遗漏和遗忘。

2.准确性：记录内容必须真实反映实际情况，数据准确无误，避免主观臆断和模糊不清的描述。

3.完整性：按照规定的项目和要求全面记录，不得随意删减或空缺关键信息。

4.规范性：使用规范的医学术语、通用的计量单位和标准化的记录格式。字迹清晰、易于辨认，避免使用模糊、歧义或自编的缩略语。

5.客观性：如实记录观察到的情况和实施的措施，避免加入个人情感或未经证实的判断。

第七条记录载体与工具

1.鼓励使用电子病历系统（EMRS）或院前急救信息系统进行信息的采集与记录，确保数据的标准化和可追溯性。

2.电子记录应符合相关数据标准和接口规范，具备数据备份和安全保护功能。

3.如使用纸质病历，应采用统一印制的院前急救病历（或记录单），并妥善保管。

第三章信息传输与共享

第八条信息传输

1.院前急救关键信息（如危及生命的伤情、重大突发事件等）应及时向急救中心指挥调度平台和接收医疗机构进行通报，以便做好院内救治准备。

2.信息传输应选择安全、可靠、高效的方式，确保信息在传输过程中的完整性和必威体育官网网址性。

3.急救车辆返回后，医护人员应按规定时限将完整的急救信息录入或上传至指定信息系统。

第九条信息共享

1.在保障患者隐私和信息安全的前提下，院前急救信息应与院内急诊、住院等信息系统进行必要的共享，实现患者救治信息的连续性。

2.信息共享应遵循相关法律法规和信息安全管理要求，明确共享范围、权限和责任。

3.涉及患者个人隐私的信息，未经授权不得向无关第三方泄露。

第四章信息存储与保管

第十条存储要求

1.院前急救信息数据应采用安全可靠的存储介质进行保存，包括电子存储和纸质文档存储。

2.电子数据应建立定期备份机制，防止数据丢失或损坏。备份介质应异地存放，并定期进行恢复测试。

3.纸质记录应保持整洁、完整，按规定进行编号、装订，并存放于指定的档案柜中，具备防火、防潮、防虫、防盗等条件。

第十一条保管期限

院前急救信息的保管期限应符合国家及地方有关医疗文书档案管理的规定。电子数据应长期保存，纸质记录保存期限不少于法定最低要求。

第五章信息利用与分析

第十二条信息利用

1.院前急救信息是医疗质量控制、医疗纠纷处理、科研教学、应急指挥决策的重要依据。

2.相关部门和人员可根据工作需要，在授权范围内查询、调阅和使用院前急救信息。

3.用于科研、教学的院前急救信息，应进行去标识化处理，保护患者隐私。

第十三条数据分析与应用

1.定期对院前急救信息进行统计分析，内容可包括急救反应时间、疾病谱分布、救治成功率、资源利用效率等。

2.分析结果应用于改进急救服务流程、优化资源配置、提升急救技能、制定应急预案等，持续提高院前急救服务水平。

第六章信息安全与必威体育官网网址

第十四条信息安全管理

1.建立健全院前急救信息安全管理制度，明确信息安全责任部门和责任人。

2.信息系统应具备身份认证、权限控