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医疗护理压疮评估与处理指南

压疮，作为临床护理工作中常见的并发症之一，不仅严重影响患者的生活质量，增加其痛苦与经济负担，更可能延缓康复进程，甚至引发严重感染等危及生命的并发症。因此，对压疮的科学评估与规范处理，是衡量护理质量、保障患者安全的重要指标。本指南旨在结合临床实践经验与循证医学证据，为护理同仁提供一套系统、实用的压疮评估与处理思路，以期提升压疮防治水平。

一、压疮的风险评估：防患于未然

压疮的预防远胜于治疗。对患者进行及时、动态的风险评估，是有效预防压疮发生的第一道防线。风险评估应在患者入院后尽早完成，并根据病情变化定期复评，对于高风险人群，评估频次应适当增加。

评估并非简单地勾选量表，而是一个综合判断的过程。临床中常用的评估工具各有侧重，但其核心均围绕患者的内在因素与外在因素展开。内在因素包括患者的年龄、营养状况、基础疾病（如糖尿病、外周血管疾病）、认知功能、活动能力及感觉知觉状态等。例如，极度消瘦或肥胖、长期卧床或坐轮椅、大小便失禁导致皮肤潮湿、以及存在感觉障碍无法自主改变体位的患者，均属于高危群体。外在因素则主要关注压力的大小、持续时间以及摩擦力和剪切力的作用。床单褶皱、翻身不及时、体位摆放不当等，都可能成为压疮发生的诱因。

评估的目的在于识别高危个体，并据此制定个体化的预防方案。因此，评估结果应与临床观察相结合，对患者的整体情况进行综合研判，而不是机械地依赖评分。

二、压疮的临床评估：精准识别与动态监测

当压疮风险转化为实际皮损时，对压疮本身的细致评估是制定有效处理方案的前提。这一评估应贯穿于压疮治疗的全过程，以动态监测创面的变化。

首先是压疮的分期。准确的分期有助于判断损伤的深度和严重程度。临床分期通常基于组织损伤的层次，从表皮层的浅表损伤到皮下脂肪、肌肉乃至骨骼、肌腱的深部组织损伤。值得注意的是，某些特殊人群（如肤色较深者或感觉缺失者）的压疮表现可能不典型，需要护理人员更加仔细地观察皮肤的颜色改变（如发红、发紫、发黑）、局部温度、肿胀情况以及有无硬结或波动感。对于可疑深部组织损伤，更应提高警惕，避免因表面看似轻微而忽视了深层的严重损害。

其次，评估内容还应包括创面的位置、大小（长、宽、深）、形态、创缘及周围皮肤状况。创面基底的颜色（如红色、黄色、黑色、灰色）、渗出液的量、颜色、气味及性质，有无坏死组织、腐肉或焦痂，以及是否存在感染迹象（如脓性分泌物、创面周围红肿热痛加剧、患者体温升高等），均需详细记录。此外，患者的疼痛评分也应作为评估的重要组成部分，因为疼痛不仅是患者舒适度的反映，也可能提示创面的变化或感染。

评估过程中，应注意无菌操作，避免交叉感染。使用温和的方法清洁创面周围皮肤，观察时动作轻柔，避免造成二次损伤。评估结果应准确、客观地记录，并可采用拍照等方式辅助，但需注意保护患者隐私。

三、压疮的处理原则与策略：综合干预与个体化治疗

压疮的处理是一项系统工程，需要采取综合性的干预措施，同时强调个体化治疗。其核心目标是去除诱发因素、促进创面愈合、预防并发症。

（一）解除压力：压疮防治的基石

无论何种分期的压疮，解除局部压力与剪切力都是首要的、根本性的措施。这包括定期为患者翻身、更换体位，避免局部组织长期受压。翻身间隔时间需根据患者的风险等级、皮肤状况及所使用的减压设备进行调整。在体位摆放时，应避免骨隆突处直接受压，可使用软枕、泡沫垫等支撑物，使身体处于功能位，同时注意防止摩擦力和剪切力的产生，例如床头抬高角度不宜过大，协助患者翻身或移动时应抬起而非拖、拉、推。

对于长期卧床或坐轮椅的患者，选择合适的减压床垫或椅垫至关重要。不同类型的减压设备（如气垫床、泡沫床垫、凝胶垫等）其减压原理和效果各异，应根据患者的具体情况（如体重、活动度、压疮严重程度）进行选择，并确保其正确使用和维护。

（二）创面局部处理：创造适宜愈合环境

创面处理的原则是清除坏死组织，控制感染，吸收多余渗液，保护创面，促进肉芽组织生长和上皮爬行。

清创术是处理有坏死组织创面的重要步骤，目的是去除腐肉、焦痂和异物，减少感染风险，促进健康组织生长。清创方法包括外科清创、机械清创、化学清创和自溶清创等，选择何种方法需根据创面情况、患者耐受程度及医疗条件综合决定。自溶清创通常利用湿性愈合环境或特定敷料促进坏死组织软化分解，适用于对疼痛耐受差或不宜手术的患者。

选择合适的敷料是湿性愈合理论的具体体现。理想的敷料应能保持创面适度湿润，吸收渗液，隔离细菌，保护创面，同时减少更换时的疼痛和组织损伤。临床敷料种类繁多，如透明贴、水胶体敷料、泡沫敷料、藻酸盐敷料、银离子敷料等，各有其适用范围。例如，渗液较多的创面可选用吸收性能好的泡沫或藻酸盐敷料；存在感染风险或已感染的创面可考虑使用含银或其他抗菌成分的敷料；而对于浅表、干燥的创面，水胶体敷料可能更为适宜。敷料的更