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稳定性冠心病诊疗指南

一、诊断标准与评估

稳定性冠心病（StableCoronaryArteryDisease,SCAD）指由冠状动脉粥样硬化引起的心肌缺血，临床表现为劳力性心绞痛或无症状心肌缺血，且近1个月内症状无进行性加重、无静息或夜间发作、无心肌梗死或急性冠脉综合征（ACS）病史。诊断需结合症状、体征、辅助检查及危险分层综合判断。

（一）症状评估

典型心绞痛表现为胸骨后或心前区压榨性、紧缩性疼痛，可放射至左肩、左臂内侧、下颌或上腹部，持续3-15分钟，常因体力活动、情绪激动或寒冷诱发，休息或含服硝酸甘油（1-3分钟内）缓解。非典型症状包括呼吸困难（尤其劳力性）、乏力、上腹痛或烧灼感，需与胃食管反流、肋间神经痛等鉴别。无症状心肌缺血常见于糖尿病或老年患者，需通过客观检查确认。

（二）体格检查

稳定期通常无特异性体征，重点关注：①血压（≥140/90mmHg提示高血压）；②周围血管杂音（颈动脉、股动脉）；③眼底视网膜病变（提示糖尿病或高血压）；④心界扩大、心音减弱或奔马律（提示心功能不全）；⑤下肢水肿（提示右心衰竭）。

（三）实验室检查

1.心肌损伤标志物：肌钙蛋白（cTnI/cTnT）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）需阴性，以排除ACS。

2.血脂：空腹总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）（目标值1.8mmol/L或降幅≥50%）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）（男性1.0mmol/L，女性1.3mmol/L）。

3.血糖：空腹血糖（FPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）（目标7.0%，合并糖尿病者6.5%）。

4.其他：肝肾功能（指导药物剂量）、高敏C反应蛋白（hs-CRP，反映炎症状态）、血常规（贫血可能加重心肌缺血）。

（四）无创检查

1.静息心电图：约50%患者可正常，部分表现为ST段压低（≥0.1mV）、T波倒置或低平，需结合症状判断意义。

2.运动负荷试验：平板或踏车试验，目标心率为（220-年龄）×85%。阳性标准：运动中/后ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV（持续≥2分钟），或诱发心绞痛、血压下降（≥10mmHg）。禁忌证：急性心肌梗死（2周内）、未控制的心力衰竭、严重心律失常。

3.动态心电图（Holter）：连续记录24-48小时，捕捉无症状心肌缺血（ST段压低≥0.1mV持续≥1分钟，两次发作间隔≥5分钟）或心律失常。

4.超声心动图：静息状态评估室壁运动、心腔大小、射血分数（LVEF）；负荷超声（多巴酚丁胺或腺苷）通过诱发心肌缺血显示节段性室壁运动异常，诊断敏感性80%-90%。

5.核素心肌灌注显像（MPI）：SPECT或PET检测心肌血流灌注，定量评估缺血范围（10%心肌缺血提示高风险）。

6.冠状动脉CT血管造影（CCTA）：通过64排及以上CT扫描，可清晰显示冠脉狭窄程度（≥50%为有意义狭窄），阴性预测值99%，适合低-中危患者（TIMI风险评分≤3分）排除冠心病。

（五）有创检查

冠状动脉造影（CAG）：为诊断金标准，适用于：①无创检查提示中-高危缺血（如MPI显示大面积缺血、负荷试验强阳性）；②药物治疗后仍有频繁心绞痛；③合并糖尿病、慢性肾病或左室功能不全（LVEF50%）；④拟行血运重建术前评估。造影显示狭窄程度≥50%（左主干≥50%，其他主要分支≥70%）具有临床意义，需结合血流储备分数（FFR，≤0.8提示缺血相关）进一步判断功能学意义。

二、治疗原则与方案

治疗目标为缓解症状、改善预后、降低心血管事件风险，核心策略包括生活方式干预、药物治疗及个体化血运重建。

（一）生活方式干预

1.戒烟：完全戒断吸烟（包括二手烟），尼古丁替代疗法或药物（如伐尼克兰）辅助戒烟，戒烟后1年心血管风险下降50%。

2.饮食管理：低盐（每日5g）、低脂（饱和脂肪酸总热量7%，反式脂肪酸1%）、高纤维（每日25-30g）饮食，推荐地中海饮食（增加橄榄油、坚果、鱼类摄入）。

3.运动康复：每周≥150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳、骑自行车），或75分钟高强度运动，结合抗阻训练（每周2-3次）。运动前需评估心功能（如6分钟步行试验），避免空腹或餐后1小时内运动。

4.体重控制：BMI目标18.5-24.0kg/m2，腰围男性90cm、女性85cm，中心性肥胖者需重点控制腹部脂肪。

5.心理调节：焦虑或抑郁可增加心血管事件风险，通过认知行为疗法（CBT）或药物（如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，SSRI）改善情绪。

（二）药物治疗

1.抗血小板治疗：

-阿司匹林（75-1