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糖尿病诊疗的指南

糖尿病分型诊断与评估

糖尿病的准确分型是制定个体化治疗方案的基础，主要分为以下四型：

1型糖尿病（T1DM）：多见于儿童或青少年，起病急，“三多一少”（多饮、多食、多尿、体重减轻）症状显著，存在胰岛β细胞功能衰竭，需依赖外源性胰岛素生存。诊断依据包括：空腹C肽≤0.3nmol/L或刺激后≤0.6nmol/L，胰岛自身抗体（如GADA、ICA、IA-2A）阳性，排除其他类型糖尿病。

2型糖尿病（T2DM）：占糖尿病总数的90%以上，常见于成人（近年年轻化趋势明显），起病隐匿，多合并肥胖、代谢综合征，早期可通过生活方式或口服药控制。诊断需排除其他类型，符合糖尿病诊断标准（空腹血糖≥7.0mmol/L，或OGTT2小时血糖≥11.1mmol/L，或随机血糖≥11.1mmol/L伴典型症状）。

特殊类型糖尿病：由明确病因引起，包括：①单基因糖尿病（如青少年的成人起病型糖尿病MODY、新生儿糖尿病），需基因检测确诊；②胰腺外分泌疾病（胰腺炎、胰腺切除术后）；③内分泌疾病（库欣综合征、肢端肥大症）；④药物或化学物质诱导（糖皮质激素、抗精神病药）；⑤感染（巨细胞病毒、风疹病毒）等。

妊娠糖尿病（GDM）：指妊娠期间首次发生或发现的糖代谢异常，排除孕前已患糖尿病。诊断采用75gOGTT：空腹≥5.1mmol/L，或1小时≥10.0mmol/L，或2小时≥8.5mmol/L，满足任意一项即可诊断。

初诊全面评估：确诊后需完成以下评估以指导治疗：

-代谢指标：空腹及餐后2小时血糖、HbA1c（反映近2-3个月平均血糖）、胰岛功能（空腹及糖负荷后C肽/胰岛素水平）。

-并发症筛查：①微血管并发症：眼底检查（散瞳眼底镜或眼底照相）筛查视网膜病变；尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）评估早期肾病（30-300mg/g为微量白蛋白尿）；神经传导速度测定或10g尼龙丝试验筛查周围神经病变。②大血管并发症：颈动脉超声、下肢动脉超声评估动脉粥样硬化；心电图或冠脉CT筛查冠心病。

-合并症评估：血压（目标130/80mmHg）、血脂（LDL-C目标值：无动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）者2.6mmol/L，合并ASCVD者1.8mmol/L）、尿酸（目标420μmol/L）、肝肾功能（影响药物选择）。

-生活方式与心理状态：详细记录饮食结构（碳水化合物、脂肪、蛋白质摄入量）、运动习惯（频率、强度）、吸烟饮酒史；通过PHQ-9量表或GAD-7量表评估抑郁、焦虑等心理问题（糖尿病患者心理障碍发生率较常人高2-3倍）。

治疗目标分层设定

治疗需兼顾血糖控制与减少低血糖风险，目标需个体化：

血糖控制目标：

-一般人群（无严重并发症、预期寿命10年）：HbA1c7.0%，空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖10.0mmol/L。

-老年患者（≥65岁）或合并严重慢性疾病（如终末期肾病、恶性肿瘤）：HbA1c可放宽至7.5-8.5%，空腹血糖5.0-8.0mmol/L，餐后血糖11.0mmol/L，避免低血糖（严重低血糖可增加心脑血管事件风险）。

-妊娠糖尿病：空腹5.3mmol/L，餐后1小时7.8mmol/L，餐后2小时6.7mmol/L，夜间血糖不低于3.3mmol/L。

综合管理目标：

-血压：130/80mmHg（合并肾病且尿蛋白1g/日者125/75mmHg）。

-血脂：LDL-C2.6mmol/L（ASCVD极高危者1.8mmol/L），TG1.7mmol/L，HDL-C男性1.0mmol/L、女性1.3mmol/L。

-体重：BMI24kg/m2（超重/肥胖者需减重5-10%），腰围男性90cm、女性85cm。

核心治疗措施

一、生活方式干预（贯穿全程）

饮食治疗：

-总热量计算：根据理想体重（身高cm-105）和活动量（轻体力劳动30kcal/kg/日，中体力35kcal/kg/日）确定，肥胖者减少500kcal/日以减重。

-碳水化合物：占总热量50-60%，优先选择低GI食物（如燕麦、全麦面包、杂豆），避免精制糖（如甜饮料、糕点），每日碳水化合物总量固定（可采用“交换份法”分配）。

-蛋白质：占15-20%，肾功能正常者0.8-1.0g/kg/日（优质蛋白占50%以上，如鱼、蛋、瘦肉）；肾病患者（UACR300mg/g或eGFR60ml/min）降至0.6-0.8g/kg/日，以动物蛋白为主。

-脂肪：占30%，饱和脂肪7%（限制肥肉、动物油），反式脂肪1%（避免油炸食品、人造奶油），多不饱和脂肪（如鱼油、坚果）占10%，单不饱和脂肪（如橄榄油、牛油果）占1