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2025年医保政策考试题库：医保支付方式改革案例分析题库

考试时间：______分钟总分：______分姓名：______

一、

某地区推行按病种分值付费（DIP）改革，选取了100个常见病种进行试点。改革初期，部分医院出现推诿重症患者、降低医疗服务质量以控制成本的现象，导致患者满意度下降。请分析该现象产生的原因，并提出相应的应对措施。

二、

某城市启动按人头付费试点，将参保人员按年龄和地域划分为不同群体，支付标准有所不同。试点一段时间后，发现年轻群体参保人员使用的医疗服务较少，而老年群体参保人员使用的医疗服务较多，导致基金收支压力增大。请分析该现象产生的原因，并提出改进建议。

三、

某省开展药品和医用耗材集中带量采购，大幅降低了部分药品和耗材的价格。然而，一些医疗机构反映，由于药品和耗材价格下降，导致医院收入减少，影响了医务人员的积极性。请分析该问题，并提出解决方案。

四、

某地医保部门在实施DRG付费改革过程中，发现部分DRG分组不合理，导致不同医院同病种的费用差异较大。请分析造成这种现象的原因，并提出改进DRG分组的方法。

五、

随着互联网医疗的发展，一些医疗机构通过互联网提供在线诊疗服务。请分析互联网诊疗服务对医保支付方式改革的影响，并提出相应的政策建议。

六、

请论述医保支付方式改革对医疗服务行为的影响，并分析如何通过支付方式改革引导医疗服务行为向优质高效方向发展。

七、

请简述DRG/DIP付费方式的特点和适用范围。

八、

请简述医保基金监管的主要内容和方式。

试卷答案

一、

原因：

1.DIP付费模式下，医院收入与病种分值和成本控制挂钩，可能导致医院为降低成本而减少必要医疗服务或推诿重症患者。

2.部分医院对DIP付费的核算和成本控制能力不足，缺乏有效的成本管理机制。

3.考核评价体系不完善，过度强调成本控制，忽视医疗服务质量和患者满意度。

4.医疗机构之间缺乏有效的信息共享和沟通，导致患者在不同医疗机构之间辗转。

措施：

1.完善DIP付费病种分值体系，合理确定分值，体现技术难度和资源消耗。

2.加强对医院的成本核算和成本控制指导，建立科学的成本控制机制。

3.完善考核评价体系，将医疗服务质量、患者满意度等指标纳入考核范围。

4.建立医疗机构之间信息共享机制，方便患者就医，减少推诿现象。

5.加强监管，对违反规定的医疗机构进行处罚。

二、

原因：

1.按人头付费模式下，医疗机构承担了参保人员的健康管理责任，但缺乏有效的激励措施引导年轻群体使用必要的医疗服务。

2.医疗服务需求受多种因素影响，年龄只是其中一个因素，不能完全解释医疗服务使用的差异。

3.医疗机构对年轻群体的健康管理服务供给不足，或服务内容不符合其需求。

4.公众对健康管理的重要性认识不足，缺乏主动利用医疗服务的意识。

改进建议：

1.完善按人头付费激励机制，将服务质量、健康管理效果等指标纳入支付标准，引导医疗机构为不同群体提供差异化的健康管理服务。

2.加强健康教育，提高公众对健康管理的认识，引导年轻群体主动利用医疗服务。

3.鼓励医疗机构开发针对年轻群体的健康管理服务产品，满足其多样化的健康需求。

4.建立健康风险评估模型，根据不同群体的健康风险程度提供差异化的医疗服务。

5.加强对医疗机构的服务监管，确保服务质量。

三、

问题：

药品和医用耗材集中带量采购虽然降低了价格，但可能导致医院收入减少，影响医务人员的积极性。

原因：

1.药品和耗材价格下降直接导致医院药品收入减少。

2.部分医院通过药品加成等方式弥补药品收入损失，集中采购后加成空间受限。

3.医院运营成本不变或上升，药品收入减少加剧了医院的经济压力。

4.医务人员收入与医院经济效益挂钩，医院收入减少可能影响医务人员收入。

解决方案：

1.改革医疗服务价格体系，合理提高医疗服务价格，弥补医院收入损失。

2.探索建立新的医院运行机制，减少对药品加成的依赖，提高运营效率。

3.加强医院成本控制，降低运营成本，缓解经济压力。

4.建立与医疗质量、服务效果等指标挂钩的医务人员绩效考核体系，将医务人员收入与医院经济效益脱钩。

5.加大政府投入，支持医院发展。

四、

原因：

1.DRG分组依据的疾病诊断和治疗信息不完全准确，导致不同医院同病种的病例组合指数（CMI）差异较大。

2.病例组合指数（CMI）不能完全反映病例的复杂程度，需要结合其他指标进行综合评价。

3.DRG分组方案不够精细，无法区分不同病情严重程度的患者。

4.医疗机构为了降低风险，倾向于选择低分值的DRG，导致分组不合理。

改进方法：

1.提高疾病诊断和治疗信息编码的准确性和完整性。

2.完善病例组合指数（CMI）的计算方法，结合其他指标进行综合评价。