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胸部外科手术规范

一、胸部外科手术概述

胸部外科手术是指通过外科手段治疗胸部疾病的一系列操作，包括诊断性检查、治疗性干预和重建手术等。此类手术涉及胸壁、肺、纵隔、心脏和大血管等重要器官，对技术要求高，风险较大。规范的手术操作是保障患者安全和治疗效果的关键。

（一）手术前准备

1.详细病史采集

(1)了解患者既往病史，包括呼吸系统疾病、心血管疾病、高血压、糖尿病等。

(2)评估吸烟史、饮酒史及药物使用情况。

(3)记录过敏史及手术史。

2.实验室及影像学检查

(1)常规检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等。

(2)影像学检查：胸部X线、CT、MRI等，明确病变位置和性质。

(3)心功能评估：必要时进行心脏超声或心电图检查。

3.手术风险评估

(1)评估患者全身状况，包括营养状况、心肺功能等。

(2)评估手术风险等级，制定应急预案。

（二）手术操作规范

1.手术区域准备

(1)常规消毒：使用碘伏或氯己定进行皮肤消毒。

(2)铺巾：无菌单覆盖手术区域，保持无菌环境。

2.手术入路选择

(1)胸腔镜手术：适用于微创手术，切口小，恢复快。

(2)开胸手术：适用于复杂病例，需根据病变位置选择前胸、侧胸或后胸入路。

3.手术操作要点

(1)肺叶切除术：分步骤切除病变肺叶，确保血管和支气管处理彻底。

(2)纵隔肿瘤切除术：完整切除肿瘤，注意保护周围神经和血管。

(3)胸膜固定术：对于胸膜粘连患者，需进行胸膜固定以减少术后并发症。

（三）术后管理

1.呼吸道管理

(1)气管插管拔除后，指导患者进行深呼吸和有效咳嗽。

(2)使用呼吸机辅助通气时，根据患者情况调整参数。

2.疼痛控制

(1)静脉镇痛泵：常用药物包括吗啡、曲马多等。

(2)胸壁神经阻滞：采用硬膜外或肋间神经阻滞缓解疼痛。

3.并发症监测

(1)肺炎：注意呼吸音变化，必要时进行痰培养。

(2)胸腔积液：定期监测胸腔引流液，必要时进行穿刺引流。

二、不同类型胸部手术的规范

（一）肺叶切除术

1.手术步骤

(1)建立气胸：穿刺建立人工气胸，便于手术操作。

(2)分离病灶：沿病灶边缘逐步分离，确保淋巴结清扫彻底。

(3)关闭胸腔：确认无活动性出血后，逐步关闭胸腔。

2.注意事项

(1)避免过度牵拉肺组织，防止肺挫伤。

(2)仔细止血，防止术后出血。

（二）纵隔肿瘤切除术

1.手术步骤

(1)暴露纵隔：推开胸膜和肺组织，暴露肿瘤。

(2)肿瘤切除：完整切除肿瘤，注意保护周围重要结构。

(3)清理淋巴结：清扫相关淋巴结，送病理检查。

2.注意事项

(1)保护喉返神经，避免术后声音嘶哑。

(2)注意大血管处理，防止大出血。

三、胸部外科手术的常见并发症及处理

（一）术后肺炎

1.原因

(1)呼吸道分泌物排出不畅。

(2)免疫功能低下。

2.处理措施

(1)超声雾化吸入。

(2)使用抗生素。

（二）胸腔积液

1.原因

(1)肺不张。

(2)胸膜炎症。

2.处理措施

(1)胸腔闭式引流。

(2)使用胸腔积液穿刺抽液。

（三）术后出血

1.原因

(1)止血不彻底。

(2)血管结扎线滑脱。

2.处理措施

(1)紧急开胸止血。

(2)使用止血药物。

二、不同类型胸部手术的规范

(一)肺叶切除术

肺叶切除术是治疗局限性肺部病变的常用手术方式，旨在切除病变肺叶，同时尽量保留健康的肺组织。根据病变位置和范围，可细分为左上肺叶、左下肺叶、右上肺叶、右中肺叶和右下肺叶切除术。手术方式包括开胸肺叶切除术和胸腔镜辅助肺叶切除术。

1.手术步骤(以胸腔镜辅助肺叶切除术为例):

(1)建立人工气胸和手术通道:

患者取健侧卧位，于腋前线或腋后线第5、6或7肋间穿刺置入5mm或10mm套管针，建立人工气胸，使肺组织充分萎陷，便于显露术野。

患者取患侧卧位，于腋前线第4或5肋间置入10mm套管作为主操作孔，于腋后线第7肋间置入5mm套管作为副操作孔，于剑突下或脐部置入5mm套管作为观察孔。

(2)分离病灶:

沿病灶边缘逐步分离，包括肺韧带、膈神经、胸膜及周围血管。

仔细辨认并保护肺门部血管和支气管，使用超声刀或电钩进行切割和止血。

对于淋巴结肿大者，需进行系统性淋巴结清扫，包括纵隔和肺门淋巴结。

(3)处理血管和支气管:

使用直线切割吻合器处理肺叶动脉和肺叶静脉，确保切割彻底、吻合可靠。

使用直线切割吻合器或手工缝合处理肺叶支气管，确保气道封闭严密。

(4)关闭胸腔:

确认无活动性出血、肺膨胀良好、胸膜腔无明显漏气后，逐步关闭胸腔。

可根据情况放置胸腔闭式引流管，观察术后胸腔