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原发性肝癌诊疗指南

一、诊断标准

原发性肝癌（PLC）主要包括肝细胞癌（HCC，占85%-90%）、肝内胆管细胞癌（iCCA，占5%-10%）及混合细胞癌（cHCC-CCA，5%）。诊断需结合高危因素、实验室检查、影像学及病理学证据，具体如下：

（一）高危人群识别

具有以下任一因素者需定期筛查：

1.HBV/HCV感染史（HBsAg阳性或HCV抗体阳性）；

2.酒精性肝病（ALD）或非酒精性脂肪性肝炎（NASH）相关肝硬化；

3.遗传代谢性肝病（如血色病、α1-抗胰蛋白酶缺乏症）；

4.长期接触黄曲霉毒素（如霉变食物）；

5.一级亲属HCC家族史。

（二）实验室检查

1.肿瘤标志物：

-甲胎蛋白（AFP）：HCC首选标志物，血清AFP≥400μg/L持续4周，或≥200μg/L持续8周，排除妊娠、生殖腺胚胎源性肿瘤及活动性肝病后可作为诊断依据（约30%HCC患者AFP正常）。

-异常凝血酶原（PIVKA-II）：对AFP阴性HCC敏感度约67%，≥40mAU/mL提示HCC可能。

-AFP-L3：AFP异质体，占总AFP比例≥10%时HCC特异性95%。

2.肝功能评估：Child-Pugh评分（A≤7分，B8-10分，C≥11分）及MELD评分（终末期肝病模型）用于判断肝脏储备功能。

（三）影像学检查

1.超声（US）：初筛首选，可发现≥1cm结节，结合超声造影（CEUS）可提高定性诊断率（敏感度80%-90%）。

2.增强CT/MRI：诊断HCC的关键手段，需满足“快进快出”典型表现（动脉期强化，门脉/延迟期廓清）。LI-RADS（肝脏影像报告和数据系统）5类（LR-5）可确诊HCC（特异性95%）。

3.PET-CT：主要用于评估肝外转移（如淋巴结、肺、骨），对HCC原发灶敏感度低于增强MRI。

（四）病理学诊断

1.肝穿刺活检：适用于影像学无法确诊（如LR-3/LR-4类结节）或需鉴别iCCA/cHCC-CCA的患者。需在超声/CT引导下进行，避免肿瘤破裂风险（出血率1%）。

2.病理报告核心内容：组织学类型（HCC/iCCA/cHCC-CCA）、分化程度（Edmondson-Steiner分级）、微血管侵犯（MVI）、卫星结节及免疫组化（如HepPar-1、CK19、CD34）。

二、分期系统

采用多维度分期，结合肿瘤负荷、肝功能及全身状态，常用以下标准：

（一）BCLC分期（巴塞罗那分期）

-0期（极早期）：单个肿瘤≤2cm，Child-PughA，PS0（体力状态评分）。

-A期（早期）：单个肿瘤≤5cm或2-3个肿瘤≤3cm，Child-PughA/B（≤7分），PS0。

-B期（中期）：多发肿瘤（3个），Child-PughA/B，PS0。

-C期（进展期）：血管侵犯（如门静脉主干癌栓）或肝外转移，Child-PughA/B，PS0-2。

-D期（终末期）：Child-PughC或PS≥3。

（二）中国肝癌分期（CNLC）

-I期：单个肿瘤≤5cm或2-3个肿瘤≤3cm，无血管侵犯/转移，Child-PughA。

-IIa期：单个肿瘤5cm或2-3个肿瘤3-5cm，无血管侵犯/转移，Child-PughA/B（≤7分）。

-IIb期：3个肿瘤或肿瘤5cm伴门脉分支癌栓，Child-PughA/B（≤7分）。

-IIIa期：门静脉主干/下腔静脉癌栓或肝外转移（单个），Child-PughA/B。

-IIIb期：肝外多发转移或Child-PughC，PS≥2。

三、治疗策略

需多学科团队（MDT）制定个体化方案，涵盖手术、局部治疗、系统治疗及支持治疗。

（一）早期肝癌（BCLC0/A期，CNLCI期）

目标：根治性治疗，延长生存期（5年生存率50%-70%）。

1.手术切除：

-适应症：单个肿瘤≤5cm，或2-3个肿瘤≤3cm；肝功能Child-PughA/B（≤7分）；无大血管侵犯/肝外转移；剩余肝体积≥30%（正常肝）或≥40%（肝硬化）。

-技术要点：解剖性肝切除（根据Couinaud分段）优于非解剖性切除，切缘≥1cm可降低复发率（5年无复发生存率提高15%-20%）。

2.射频消融（RFA）：

-适应症：肿瘤≤3cm（单发病灶最佳），或单个≤5cm且位置表浅（距离肝被膜≥1cm）、邻近大血管（可联合人工腹水/冰盐水隔离）。

-优势：微创，肝功能损伤小，与手术切除5年生存