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学生视力复查结果回执单

编号：______复查日期：年______月______日

学校：________年级班级：______________

一、学生基础信息

项目

内容

学生姓名

______________

性别

□男□女

出生日期

______年______月______日（年龄：______岁）

身份证号

______________

监护人姓名

______________

联系电话

______________

既往视力情况

□无异常□已配镜（配镜时间：______）□曾患近视/远视/散光□曾接受视力干预（如角膜塑形镜）

本次复查原因

□常规学期复查□学校视力筛查异常□家长主动申请□视力下降明显（近______个月）

二、视力复查项目及结果

复查类别

具体项目

右眼

左眼

参考标准（学龄儿童）

基础视力检查

裸眼视力

______

______

小学≥0.8，初中≥0.6，高中≥0.5

矫正视力（如有配镜）

______

______

矫正后均≥1.0

视力疲劳症状

□无□偶尔视物模糊□频繁眼干/酸胀□阅读后头痛

-

无明显疲劳症状

屈光检查

电脑验光（球镜）

______D

______D

小学远视储备≥+0.75D，初中≥+0.50D

电脑验光（柱镜/散光）

______D

______D

散光≤100D为轻度，100-200D需关注

散瞳验光（必要时）

______D

______D

用于确诊真性/假性近视

视功能检查

调节功能（调节幅度）

______D

______D

正常范围：15-25D（随年龄增长略降）

双眼视功能（融合范围）

______

______

水平融合≥15△，垂直融合≥3△

眼轴长度（必要时）

______mm

______mm

每年增长≤0.3mm（过快提示近视进展风险）

三、复查结论与干预建议

复查结论：

□视力正常，无近视/远视/散光风险，维持现有用眼习惯即可

□可疑假性近视，建议______周内复查散瞳验光，排除真性近视

□确诊近视/远视/散光（度数：右眼______D，左眼______D），需及时配镜矫正

□视力较上次复查下降（降幅：右眼______，左眼______），需加强干预

分场景用眼指导：

校园学习：□每节课后远眺窗外5分钟（遵循“20-20-20”法则：每20分钟看20英尺外物体20秒）□调整课桌高度（视线与课本呈30°角）□避免在昏暗教室或走廊看书

居家用眼：□电子产品使用（学习类≤40分钟/次，娱乐类≤20分钟/次，每日累计≤2小时）□保证书房光线充足（桌面照度≥300lux）□睡前1小时不使用手机/平板（避免蓝光影响睡眠）

户外活动：□每日保证≥2小时户外活动（晴天最佳，阴天可在阳台活动）□避免在强光下长时间直视（如正午阳光下看书）

干预与随访计划：

矫正建议：□需到正规眼科机构配镜（推荐□框架眼镜□角膜塑形镜）□每日佩戴角膜塑形镜______小时□配合使用低浓度阿托品滴眼液（______%浓度，每日______次）

随访安排：□下次复查时间：年______月______日（建议间隔：□3个月□6个月，近视进展快者缩短至2个月）□需转诊至（□眼科专科医院视光中心□综合医院眼科），转诊原因：

四、医疗机构与学校联动信息

项目

内容

复查机构

______________（医院视光中心/社区卫生服务中心）

复查医师签名

______________

医师资质

□执业医师（视光专业）□眼科主治医师及以上

机构联系电话

______________

学校对接人（保健老师）

______________

学校保健室电话

______________

备注：

本回执单需由家长签字确认，交学校保健室存档1份，个人留存1份，下次复查时携带；

若学生出现视力突然模糊、重影、眼痛等症状，需立即就医，不可拖延；

配镜后需每3个月复查一次，确保镜片度数与视力匹配，避免度数加深过快。

（回执单一式三份，学生家长、学校保健室、复查机构各存1份）