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咳嗽诊疗指南2025

一、咳嗽的定义与分类

咳嗽是呼吸道受刺激后引发的防御性反射动作，通过快速呼气清除气道内异物、分泌物或刺激物。根据病程可分为三类：急性咳嗽（病程＜3周）、亚急性咳嗽（3周≤病程＜8周）、慢性咳嗽（病程≥8周）；按性质分为干咳（无痰或痰量＜10ml/d）和湿咳（痰量≥10ml/d）。不同分类对应不同病因谱，是制定诊疗策略的核心依据。

二、诊断流程与关键评估要点

（一）病史采集

需系统收集以下信息：

1.咳嗽特征：持续时间、发作时间（夜间/清晨）、性质（刺激性/犬吠样/金属音）、频率（阵发性/持续性）、诱发因素（冷空气/异味/运动）及缓解方式（饮水/止咳药）。

2.伴随症状：发热提示感染；胸痛需警惕肺炎、肺栓塞或胸膜受累；喘息多见于哮喘或COPD；反酸、烧心提示胃食管反流；鼻塞、流涕、咽痒常为上气道咳嗽综合征（UACS）；咯血需排查结核、肿瘤或支气管扩张。

3.用药史：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）是药物性咳嗽的常见诱因（发生率约10%-30%），需重点询问；近期抗生素、激素使用情况可能影响感染判断。

4.基础疾病与暴露史：哮喘、胃食管反流病（GERD）、鼻窦炎等基础病是慢性咳嗽的重要病因；职业暴露（粉尘、化学气体）、吸烟史（包括二手烟）、宠物接触史（过敏原）需详细记录。

（二）体格检查

重点关注：

-呼吸系统：双肺听诊（哮鸣音提示哮喘，湿啰音提示感染或肺淤血）、呼吸频率与深度；

-上气道：鼻黏膜充血/分泌物（过敏性鼻炎）、咽后壁淋巴滤泡增生或黏液附着（鼻后滴漏）；

-心血管系统：颈静脉怒张、下肢水肿提示心功能不全；

-其他：体型（肥胖可能加重GERC）、皮肤湿疹（过敏体质）。

（三）辅助检查

根据病程和临床怀疑方向选择：

1.急性咳嗽：血常规（白细胞/中性粒细胞升高提示细菌感染）、C反应蛋白（CRP）/降钙素原（PCT）（鉴别细菌与病毒感染）、胸部X线（排查肺炎、气胸）；流感流行季需快速抗原检测或PCR；支原体/衣原体抗体检测用于非典型病原体感染。

2.亚急性/慢性咳嗽：

-肺功能+支气管激发试验（BPT）/舒张试验（BDT）：诊断咳嗽变异性哮喘（CVA）的核心指标（激发试验阳性或舒张试验FEV1改善≥12%且绝对值≥200ml）；

-诱导痰细胞学检查：嗜酸粒细胞比例≥3%提示嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）或CVA；

-24小时食管pH-阻抗监测：诊断胃食管反流性咳嗽（GERC）的金标准（反流与咳嗽相关概率≥95%）；

-鼻窦CT：评估鼻窦炎（黏膜增厚、窦腔积液）；

-胸部高分辨CT（HRCT）：排查支气管扩张、间质性肺疾病、肺癌（尤其吸烟者或高危人群）；

-血清总IgE、过敏原特异性IgE（sIgE）：辅助诊断变应性咳嗽（AC）或过敏性鼻炎相关咳嗽。

三、常见病因的鉴别诊断

（一）急性咳嗽

1.普通感冒：最常见病因（占急性咳嗽的40%-60%），表现为鼻塞、流涕、咽痒，咳嗽多为自限性（7-10天缓解），无发热或低热，血常规正常。

2.急性气管-支气管炎：病毒感染为主（如鼻病毒、冠状病毒），咳嗽可伴少量白痰，肺部听诊无固定啰音，胸片无异常。

3.肺炎：多有发热、咳痰（脓性痰）、胸痛，肺部可闻及湿啰音，胸片或CT显示肺实变影，PCT/CRP显著升高。

4.急性鼻窦炎：咳嗽以夜间平卧时加重（鼻后滴漏），伴脓涕、头痛，鼻窦区压痛，鼻窦CT可见窦腔密度增高。

（二）亚急性咳嗽

1.感染后咳嗽（PIC）：急性呼吸道感染（如感冒、急性支气管炎）后咳嗽持续3-8周，多为刺激性干咳，无喘息或呼吸困难，肺功能正常，可能与气道高反应性相关（组胺受体敏感性增高）。

2.CVA：咳嗽为唯一或主要症状，夜间/清晨加重，冷空气/运动诱发，肺功能正常但BPT阳性，抗哮喘治疗有效。

（三）慢性咳嗽

1.CVA：占慢性咳嗽的20%-30%，咳嗽呈阵发性，常伴咽喉发紧，诱导痰嗜酸粒细胞增高，ICS+β2受体激动剂治疗4周有效（咳嗽评分降低≥50%）。

2.UACS/鼻后滴漏综合征（PNDS）：占慢性咳嗽的20%-40%，咳嗽伴鼻塞、流涕或咽后壁异物感，检查可见鼻黏膜苍白/充血、咽后壁“鹅卵石样”改变，鼻窦CT提示炎症。

3.GERC：占10%-20%，咳嗽多发生于餐后/平卧时，伴反酸、烧心（部分患者无典型反流症状），24小时食管pH-阻抗监测显示酸/非酸反流与咳嗽相关。

4.EB：占10%-15%，干咳为主，无喘息，诱导痰嗜酸粒细胞≥3%，肺功能正常（无气道高反应性），ICS治疗有效（4周内咳