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2025年CSCO小细胞肺癌诊疗指南

一、诊断与分期标准

小细胞肺癌（SCLC）的诊断需结合临床表现、影像学检查及病理学证据，强调多学科协作（MDT）模式下的精准评估。

（一）病理学诊断

1.形态学与免疫组化：SCLC典型形态为小圆形或卵圆形细胞，胞质少，核深染，核仁不明显，分裂象活跃（10/10HPF）。免疫组化需检测神经内分泌标志物（CD56、Syn、CgA至少2项阳性）及Ki-67增殖指数（通常50%），同时需排除非小细胞肺癌（NSCLC）神经内分泌亚型（如大细胞神经内分泌癌）。推荐采用2021版WHO肺肿瘤分类标准，不设“不典型类癌”亚型。

2.分子检测：SCLC驱动基因变异率低（如TP53突变率90%，RB1缺失率约70%），常规不推荐针对EGFR、ALK等NSCLC驱动基因的检测。但需关注以下生物标志物以指导治疗：

-PD-L1表达（通过22C3、SP142等检测，CPS评分）：用于免疫检查点抑制剂（ICIs）疗效预测；

-TMB（肿瘤突变负荷）：高TMB可能提示对ICIs响应更佳；

-循环肿瘤DNA（ctDNA）：动态监测治疗后残留病灶及耐药突变（如NOTCH通路激活、PI3K/AKT/mTOR通路异常）。

（二）临床分期

采用IASLC2023年更新的第9版TNM分期系统，同时保留“局限期（LS-SCLC）”与“广泛期（ES-SCLC）”的临床分期：

-局限期：肿瘤局限于单侧胸腔，可被一个放射野覆盖（T任何，N任何，M0），包括同侧肺门、纵隔及锁骨上淋巴结转移，但排除恶性胸腔/心包积液或远处转移；

-广泛期：超出上述范围（M1a/b/c），包括对侧胸腔淋巴结转移、远处器官转移（脑、肝、骨等）或恶性胸腔/心包积液。

二、治疗策略

（一）局限期SCLC（LS-SCLC）

1.可手术的早期SCLC（T1-2N0）：

经MDT评估为潜在可切除者，推荐肺叶/段切除+系统性淋巴结清扫（至少清扫3组纵隔淋巴结）。术后需行病理复核，确认SCLC诊断。术后辅助治疗：

-若病理分期为pT1-2N0，推荐4周期依托泊苷+顺铂（EP方案）化疗；

-若存在淋巴结转移（pN+），则同步胸部放疗（60Gy/30f）联合化疗（EP方案，同步或序贯），放疗应在化疗第1-2周期内启动。

2.不可手术的LS-SCLC（T3-4或N+）：

标准方案为同步放化疗（CCRT）：

-化疗：EP方案（依托泊苷100mg/m2d1-3，顺铂75mg/m2d1，q3w）或EC方案（卡铂AUC5d1，依托泊苷同上），共4周期；

-放疗：胸部放疗总剂量60-66Gy，分割方式为1.8-2.0Gy/次（每日1次）或1.5Gy/次（每日2次，间隔≥6小时），推荐在化疗第1-2周期内开始（最晚不超过第6周）；

-序贯放疗仅用于因毒性无法耐受同步治疗者（放疗剂量≥54Gy）。

-免疫巩固治疗：完成CCRT且未进展者，推荐度伐利尤单抗（1500mgq4w）巩固治疗，持续至2年或疾病进展（基于PACIFIC-3研究更新数据，2年OS率提升至51%）。

（二）广泛期SCLC（ES-SCLC）

1.一线治疗：

除非存在禁忌（如PS评分≥3、未控制的脑转移），所有ES-SCLC均推荐免疫联合化疗：

-PD-L1抑制剂联合EP/EC：阿替利珠单抗（1200mgd1，q3w）+EP/EC（IMpower133研究5年OS率13.6%）；度伐利尤单抗（1500mgd1，q3w）+EP（CASPIAN研究5年OS率17.6%）；

-国产PD-1抑制剂：斯鲁利单抗（3mg/kgd1，q3w）+EP（ASTRUM-005研究中位OS15.4个月）；替雷利珠单抗（200mgd1，q3w）+EP（RATIONALE-312研究中位OS14.0个月）；

-选择需结合患者PD-L1表达（CPS≥10者优先PD-1/PD-L1抑制剂）、合并症（如自身免疫病慎用ICIs）及药物可及性；

-脑转移患者：若为无症状或经局部治疗控制（如立体定向放疗），仍可接受免疫联合化疗；有症状未控制者，优先化疗（EP/EC）联合全脑放疗（WBRT）。

2.二线治疗：

-铂敏感复发（末次化疗结束≥6个月）：推荐原方案（EP/EC）或拓扑替康（1.5mg/m2d1-5，q3w）；若一线含免疫治疗，可尝试换用不同机制ICIs（如PD-1换PD-L1）；

-铂耐药复发（末次化疗结束6个月）：首选拓扑替康（口服或静脉）