隐适美知情同意书.docx

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隐适美知情同意书

一、治疗基本信息确认

患者姓名:__________性别:__________年龄:__________病历号:__________

接诊医生:__________执业证书编号:__________

治疗方案:基于口腔临床检查、CBCT/X线片、口内扫描及模型分析结果,拟定采用隐适美(Invisalign)无托槽隐形矫治系统进行错??畸形矫治,目标为改善牙齿排列、咬合关系及面部美观。具体矫治阶段包括:

1.初始阶段:通过第1-10副矫治器完成排齐前牙、整平牙弓;

2.中期阶段:通过第11-25副矫治器调整后牙咬合关系,关闭拔牙间隙(若涉及拔牙)

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