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护士长每月护理质量检查记录

202X年X月护理质量检查于X月X日至X月X日完成，本次检查覆盖全院8个护理单元（内科3个、外科2个、急诊1个、ICU1个、儿科1个），采用现场查看、查阅资料、患者访谈、护士提问等方式，重点围绕基础护理落实、分级护理执行、护理文书书写、急救物品管理、医院感染控制及患者满意度6个维度展开，共检查病房120间次、护理记录480份、急救设备32台次、访谈患者及家属160人，现总结如下：

一、基础护理落实情况

（一）病房环境与设施

各科室病房整体整洁度达标率92%，其中内科二病区、外科一病区表现突出，物品定位放置规范，床头柜仅保留必要生活用品，呼叫铃、床头灯、供氧装置标识清晰，地面无杂物积水。存在问题主要集中在：1.老年病科3间病房墙面有污渍（301、303、305床），原因为近期患者频繁呕吐未及时清理；2.儿科留观区玩具柜积灰（抽查4个柜子），责任护士解释因患儿流动性大，每日消毒后未加强清洁；3.急诊留观室1张陪护椅螺丝松动（4床旁），已联系后勤于24小时内维修。

（二）患者生活护理

卧床患者皮肤管理总体规范，压疮高危患者（Braden≤12分）均使用气垫床并建立翻身卡。但抽查发现：1.内科一病区8床（78岁，脑梗死卧床）骶尾部皮肤发红（1×2cm），翻身记录显示前3次间隔均超过2小时（分别为2.5小时、3小时、2.3小时），责任护士（工作1年）表示因同时分管6名患者，晨间护理时段人力紧张；2.外科二病区15床（62岁，髋关节置换术后）指甲长约0.5cm，家属反映“护士说患者自己能修剪，但老人术后手没力气”；3.所有科室均存在1-2例口腔护理不到位情况（以意识模糊患者为主），如ICU4床（气管插管）口腔内可见食物残渣，责任护士解释“吸痰操作频繁，未严格按每2小时护理执行”。

（三）护理操作规范

静脉输液、导尿、鼻饲等基础操作抽查30例，操作前评估（核对身份、解释目的）执行率100%，无菌手套使用规范率97%（1例因手套大小不合适未完全覆盖手腕），操作后整理用物、健康宣教完成率93%（2例未告知输液速度注意事项，1例未指导鼻饲后体位）。

二、分级护理执行情况

（一）特级/一级护理

特级护理患者（共5例，均为ICU）均落实24小时专人护理，生命体征监测频次符合要求（每15-30分钟1次），管路标识清晰（胃管、尿管、深静脉置管均标注名称、置管时间）。存在问题：ICU2床（多器官衰竭）护理记录中“意识状态”仅记录“嗜睡”，未描述刺激反应（如呼唤、疼痛刺激后是否睁眼），责任护士（工作3年）表示“患者状态稳定，未特别关注细节”。

一级护理患者（共42例）巡视执行率95%（2例间隔超过30分钟，原因为治疗集中时段护士人力不足），生活护理落实率90%（4例未协助如厕，其中2例因患者拒绝，2例因护士未主动询问）。外科一病区10床（胆囊切除术后）主诉“术后6小时未协助翻身”，责任护士（工作2年）解释“患者家属说自己能翻，就没帮忙”，但未在护理记录中注明“患者拒绝协助”。

（二）二级/三级护理

二级护理患者（共78例）巡视间隔基本符合每2小时1次要求（92%达标），但健康宣教深度不足，如内科三病区12床（糖尿病）仅口头告知“控制饮食”，未具体说明“每日主食不超过6两、避免粥类”；儿科2床（上呼吸道感染）家长询问“发热时能否用酒精擦浴”，责任护士回答“可以”（错误，应指导温水擦浴）。

三级护理患者（共96例）以术后恢复期、慢性病稳定期为主，护理重点为健康指导。抽查发现：老年病科5床（高血压）未发放《高血压自我管理手册》，责任护士表示“患者说自己会量血压，不需要”；外科二病区20床（骨折术后）未指导“拄拐行走正确姿势”，护士解释“患者家属说之前学过，没再重复”。

三、护理文书书写质量

（一）体温单与医嘱单

体温单绘制规范率98%，仅1例（内科二病区7床）腋温与口温符号混淆（误将口温标记为腋温）；血压记录漏项2例（外科一病区3床、儿科4床），原因为护士测量后未及时填写。医嘱执行单签字完整率100%，但有3例（急诊留观室2、5、8床）未标注执行时间（仅写“已执行”），责任护士表示“抢救时时间紧迫，事后忘记补填”。

（二）护理记录单

危重患者护理记录（20份）内容完整性达标率85%，主要问题：1.病情变化描述笼统，如“患者诉胸痛”未记录“性质（压榨性/针刺样）、程度（1-10分评分）、持续时间”；2.护理措施效果评价缺失，如“给予氧气吸入2L/min”后未记录“30分钟后血氧饱和度由90%升至95%”；3.医护记录不一致2例（ICU1床心率记录，护士记“110次/分”，医生记“105次/分”），经核查为测量时间差（护士10:00