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三级医院临床路径管理细则

第一章总则

第一条目的与依据

为规范医疗服务行为，优化医疗服务流程，保障医疗质量与安全，提高医疗资源利用效率，控制不合理医疗费用，促进医院精细化管理水平提升，根据国家相关法律法规及卫生健康行政部门关于临床路径管理的必威体育精装版要求，结合本院实际，特制定本细则。

第二条定义

本细则所称临床路径（ClinicalPathway,CP），是指由医院组织相关学科专家，针对某一疾病或手术，以循证医学为基础，以提升医疗质量、保障医疗安全、优化医疗服务流程、合理控制医疗费用为目的，制定的有严格工作顺序和时间要求的标准化诊疗计划。

第三条适用范围

本细则适用于本院各临床科室（含医技科室）所有纳入临床路径管理的病种及患者。

第四条基本原则

临床路径管理应遵循以下原则：

1.患者为本原则：以保障患者安全和权益为核心，提供标准化、规范化、个体化的优质医疗服务。

2.循证医学原则：路径制定与修订应以必威体育精装版、最佳的临床证据为基础，并结合本院医疗技术水平和资源条件。

3.持续改进原则：通过对临床路径实施过程的监测、评估和反馈，不断优化路径内容，提升管理水平。

4.多学科协作原则：鼓励临床、医技、护理、药学、管理等多学科专业人员共同参与路径的制定、实施与改进。

5.质量效益并重原则：在保证医疗质量的前提下，注重医疗服务效率和成本效益。

第二章组织管理与职责

第五条医院临床路径管理委员会

医院设立临床路径管理委员会，由院长或分管医疗副院长任主任委员，成员包括医务、质控、护理、药学、信息、财务、以及各主要临床科室、医技科室负责人等。其主要职责是：

1.审定医院临床路径管理相关规章制度和实施规划。

2.审定临床路径的病种选择及年度工作计划。

3.组织、协调临床路径的制定、修订、培训、实施与监督。

4.定期召开委员会会议，研究解决临床路径管理中存在的重大问题。

5.审定临床路径管理的考核评估结果及奖惩方案。

第六条临床路径管理办公室

临床路径管理委员会下设办公室，通常挂靠在医务部或质量管理部，负责日常工作。其主要职责是：

1.具体组织临床路径文本的制定、修订、审核与发布。

2.组织开展全院临床路径相关知识和技能的培训。

3.负责临床路径实施过程中的日常监测、数据收集、汇总分析与上报。

4.协调解决临床路径实施过程中各科室间的具体问题。

5.定期向临床路径管理委员会汇报工作进展、存在问题及改进建议。

第七条科室临床路径实施小组

各临床科室成立临床路径实施小组，由科室主任任组长，护士长任副组长，核心成员包括高年资医师、护士及相关专业人员。其主要职责是：

1.组织本科室医务人员学习临床路径相关知识和具体病种的路径文本。

2.负责本科室临床路径患者的准入评估、路径执行、变异记录与分析、效果评价等工作。

3.定期组织本科室临床路径实施情况的讨论与总结，提出路径修订建议。

4.收集、整理本科室临床路径实施过程中的相关数据和资料，并按要求上报。

5.负责对本科室医务人员临床路径执行情况的日常监督与指导。

第三章临床路径的制定与维护

第八条病种选择

临床路径病种的选择应遵循以下原则：

1.常见病、多发病，诊疗流程相对明确稳定。

2.诊疗技术成熟，质量可控性强。

3.住院日相对固定，或门诊诊疗过程规范。

4.患者数量较多，具有一定代表性，能体现医院诊疗特色或管理效益。

5.根据国家、省级卫生健康行政部门的要求及医院发展规划，优先选择纳入DRG/DIP付费改革的病种。

第九条制定与修订流程

1.提出申请：相关临床科室根据科室特点和医疗需求，向临床路径管理办公室提出新增或修订临床路径的申请。

2.组织编写：临床路径管理办公室组织相关科室实施小组，结合国内外必威体育精装版临床指南、专家共识及本院实际情况，负责路径文本的起草工作。编写过程应充分体现多学科协作。

3.专家论证：初稿完成后，由临床路径管理办公室组织院内相关专家（必要时邀请院外专家）进行论证，对路径的科学性、规范性、可行性进行审核。

4.审定发布：经专家论证通过的临床路径文本，报请临床路径管理委员会审定。审定通过后，由医院统一发布实施。

5.动态维护：临床路径实施后，应根据医学发展、指南更新、政策调整及本院实施效果评估情况，定期（至少每1-2年一次）进行修订。如遇重大医学进展或政策变化，应及时组织修订。

第十条临床路径文本内容

临床路径文本一般应包括但不限于以下要素：

1.适用对象：明确诊断标准、适用人群。

2.诊断依据：包括病史、症状、体征、辅助检查等。

3.进入路径标准：明确患者符合何种条件方可进入该路径。

4.诊疗流程：以时间为轴（如住院日、门诊次数），