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2025年医保欺诈案例分析及防范试题卷

考试时间：______分钟总分：______分姓名：______

一、

阅读以下案例，回答问题：

某市某社区卫生服务中心医生张某，在为一名仅轻微感冒的患者开具治疗方案时，不仅使用了价格较高的抗生素，还额外开具了多项非必要的检查项目（如胸部CT、血液常规三项）。张某通过将这些昂贵的药品和检查项目与患者的普通感冒合并收费，并在系统中选择相对简单的诊断编码，试图骗取额外的医保基金。患者对部分药品和检查表示疑虑，但医生以“保险起见”为由进行解释，患者最终接受了治疗并按规定结算。随后，该中心的另一名医生李某在相似情况下，模仿张某的做法。医院内部审核时，通过将实际诊疗记录与收费记录进行交叉比对，发现了张某和李某的异常行为。最终，张某和李某被医院解雇，并被医保部门处以罚款。该市医保局据此案例，对该社区卫生服务中心进行了专项检查，发现类似问题存在一定普遍性。

问题：

1.指出本案例中存在的医保欺诈行为类型。

2.分析该类医保欺诈行为发生的主要原因。

3.说明该行为对患者、医保基金和医疗机构可能造成的危害。

4.针对该案例暴露出的问题，提出至少三条具有可操作性的防范建议。

二、

阅读以下案例，回答问题：

王某因工作繁忙，长期未关注自己的医保账户信息。2024年底，他偶然发现医保个人账户账户余额异常减少，远超正常消费水平。王某回忆起一年前曾在一家名为“康健”的私立诊所进行过一次“保健理疗”服务，花费了1200元，并使用了医保卡支付。他认为自己可能只是进行了普通的按摩放松，并未意识到这属于违规使用医保个人账户的范畴。随后，王某调查发现，“康健”诊所并未按规定在系统中进行医保结算登记，且其提供的服务项目与实际操作不符，涉嫌将非医保范围内的服务项目挂靠在医保结算项目下。王某遂向医保部门举报。医保部门介入调查后，确认“康健”诊所存在以虚假服务、分解项目等方式套取医保个人账户资金的欺诈行为，涉及多户医保参保人。医保部门对“康健”诊所处以高额罚款，追回了违规套取的医保基金，并对相关责任人进行了处理。同时，医保部门也通过官方渠道加强了医保个人账户使用规则的宣传。

问题：

1.分析本案例中“康健”诊所医保欺诈行为的具体手法。

2.探讨导致此类针对个人账户的医保欺诈行为易发的原因。

3.从管理和技术层面，提出两项可以有效防范此类欺诈的建议。

4.作为普通医保参保人，你认为应如何更好地保护自己的医保个人账户安全？

三、

阅读以下案例，回答问题：

某三甲医院心脏外科主任赵某，利用其职务便利，指使科室护士长钱某，通过伪造手术记录的方式，虚报多台心脏搭桥手术。赵某与钱某商定，每虚报一台手术，即按手术费用的5%给予回扣。他们利用医院信息系统操作上的漏洞，篡改了部分患者的术前检查记录和术后恢复记录，使其看起来符合心脏搭桥手术的标准。同时，他们还通过与其他几家合作医院串通，将一些本无需进行心脏搭桥手术的患者，以虚假诊断chuy?n??n该医院，再通过虚报手术的方式骗取医保费用。这些欺诈行为持续了数年，涉及金额巨大。最终，医院内部审计人员在进行专项检查时，发现了数据异常。经过深入调查，赵某、钱某及涉及此事的其他人员被医院开除，并被移送司法机关处理。该事件严重损害了医院声誉，也造成了巨大的医保基金损失。

问题：

1.指出本案例中涉及的主要医保欺诈行为类型及其特点。

2.分析高级别医疗机构中此类欺诈行为得以发生并持续较长时间的原因。

3.从监管、制度和技术角度，提出三项综合治理此类复杂、高风险医保欺诈行为的措施。

4.结合案例，谈谈如何加强医疗机构内部管理和医务人员职业道德建设，以预防此类欺诈行为。

试卷答案

一、

1.医保欺诈行为类型：虚构医疗服务（通过虚假诊断、过度诊疗）、串换药品/项目（将昂贵药品/检查用于非适应症或非必要情况）。

2.主要原因：医生个人经济利益驱动（通过回扣或灰色收入）、医院管理不到位（如绩效考核机制不合理、内部监管缺失、对医生行为约束不足）、医保结算监管存在漏洞（如编码选择自由度过大、缺乏有效的事后审核机制）、医患信息不对称（患者难以辨别医疗服务的必要性和合理性）。

3.可能造成的危害：增加医保基金支出，造成基金浪费；降低医疗服务质量，增加患者不必要的经济负担和健康风险；破坏医患信任关系；若行为普遍，将严重侵蚀医保制度的公平性和可持续性；损害医院声誉。

4.防范建议：

*加强医保政策法规和职业道德教育，提高医务人员合规意识和廉洁行医自觉性，明确违规处罚力度。

*完善医院内部管理，优化绩效考核机制，将合规性作为重要指标，建立有效的内部监督和举报机制。

*强化医保结算监管，利用大数据等技术手