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小儿病毒性心肌炎的诊断及治疗答案

小儿病毒性心肌炎是由病毒侵犯心脏，引起局灶性或弥漫性心肌间质炎性渗出和心肌纤维变性、坏死或溶解的疾病，可伴有心包或心内膜炎症改变。其诊断需综合多方面因素，治疗也有相应的规范和方法。

诊断

病史与症状

详细询问病史至关重要。发病前13周，患儿常有上呼吸道感染、腹泻等前驱病毒感染史。如近期出现了发热、咽痛、咳嗽、流涕、恶心、呕吐、腹泻等症状。之后，患儿可能出现乏力、苍白、多汗、心悸、气短、胸闷、头晕、心前区痛、晕厥等表现。年龄较小的婴幼儿可能表现为烦躁、拒食、发绀、双眼凝视等，病情严重程度不同，症状表现差异较大。

体征

医生进行体格检查时，可发现心脏体征。轻者心脏大小正常，重者可增大。心率可能增快，且与体温升高不成比例，也可能出现心动过缓。心音低钝，可闻及奔马律，有时还能听到收缩期吹风样杂音。部分患儿可有心律失常，如早搏、传导阻滞等。

实验室检查

心肌损伤标志物：血清心肌肌钙蛋白（cTnI或cTnT）、肌酸激酶同工酶（CKMB）升高是诊断的重要依据。cTnI和cTnT具有高度的心肌特异性，在心肌损伤后数小时即可升高，且持续时间较长。CKMB在发病早期即可升高，一般在发病后2472小时达到高峰，35天恢复正常。

病毒学检查：可通过咽拭子、粪便、血液等标本进行病毒分离，如分离出相关病毒对诊断有重要意义。还可检测血清中特异性病毒抗体，如柯萨奇B组病毒IgM抗体，若阳性提示近期有该病毒感染。聚合酶链反应（PCR）技术可检测心肌组织或血液中病毒核酸，有助于早期诊断。

心电图检查

心电图对诊断小儿病毒性心肌炎有重要价值。常见的改变包括STT改变，如ST段下移、T波低平或倒置。还可出现各种心律失常，如早搏（房性、室性早搏较为常见）、传导阻滞（一度、二度甚至三度房室传导阻滞）等。动态心电图监测能更全面地记录患儿心律失常的情况。

超声心动图检查

可以观察心脏的结构和功能。轻者可无明显改变，重者可见心房、心室扩大，室壁运动减弱，射血分数降低等。还可发现有无心包积液等情况。

心内膜心肌活检

是诊断小儿病毒性心肌炎的“金标准”，但属于有创检查，一般不作为常规检查。通过获取心肌组织进行病理检查，可明确心肌炎症的类型和程度，还能检测病毒核酸等。

治疗

一般治疗

休息：休息是治疗的关键。急性期需卧床休息，一般应休息36周，重症患儿应卧床休息6个月至1年，直至症状消失、心电图及X线检查恢复正常后，逐渐增加活动量。休息可减轻心脏负担，有利于心肌的恢复。

营养支持：保证患儿摄入足够的营养，给予富含维生素和蛋白质的易消化食物。对于进食困难的患儿，可给予静脉营养支持，如补充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等。

药物治疗

改善心肌代谢药物：常用的有维生素C，具有抗氧化作用，可清除氧自由基，保护心肌细胞。一般采用大剂量维生素C静脉滴注，100200mg/（kg·d），疗程23周。辅酶Q10参与心肌能量代谢，能改善心肌功能，常用剂量为1mg/（kg·d），分23次口服，疗程3个月以上。磷酸肌酸钠可提供心肌细胞能量，促进心肌细胞的修复和再生，常用剂量为0.51g/次，静脉滴注，每日12次。

抗病毒药物：在疾病早期，可使用抗病毒药物，如利巴韦林，具有广谱抗病毒作用，剂量为1015mg/（kg·d），分2次静脉滴注，疗程57天。干扰素具有抗病毒和免疫调节作用，可肌肉注射，常用剂量为100万300万U/次，隔日1次，疗程12周。

免疫调节剂：对于病情较重、免疫功能低下的患儿，可使用免疫调节剂。丙种球蛋白可通过调节免疫功能，中和病毒，减轻心肌炎症反应。一般剂量为2g/kg，分25天静脉滴注。糖皮质激素的使用存在争议，一般用于重症患儿，如出现心源性休克、严重心律失常、心力衰竭等情况。常用药物有泼尼松、地塞米松等，使用时需严格掌握适应证和剂量。

抗心律失常药物：根据心律失常的类型选择合适的药物。对于早搏，若无症状且早搏次数不多，可先观察，暂不使用抗心律失常药物。若早搏频繁且有症状，可选用普罗帕酮、美托洛尔等药物。对于房室传导阻滞，一度及二度Ⅰ型房室传导阻滞一般无需特殊处理，二度Ⅱ型及三度房室传导阻滞可使用阿托品、异丙肾上腺素等药物提高心率，必要时需安装临时或永久性心脏起搏器。

对症治疗

心力衰竭的治疗：对于出现心力衰竭的患儿，应给予强心、利尿、扩血管等治疗。强心药物可选用地高辛，采用维持量法给药，剂量需根据患儿年龄和病情调整。利尿剂可选用呋塞米、氢氯噻嗪等，减轻心脏前负荷。扩血管药物可选用卡托普利等，降低心脏后负荷。

心源性休克的治疗：快速补充血容量，可选用生理盐水、低分子右旋糖酐等。使用血管活性药物，如多巴胺、多巴酚丁胺等，维持血压。还可使用糖皮质激素、大