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胃肉瘤临床路径

一、适用对象

第一诊断为胃肉瘤（ICD10：C16.9），行胃部分切除术或全胃切除术（ICD9CM3：43.543.9）的患者。

二、诊断依据

依据《临床诊疗指南·外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《外科学》（第9版，人民卫生出版社）等。

1.临床表现

症状：早期多无明显症状，随着病情进展可出现上腹部疼痛、腹胀、消化不良、食欲不振、恶心、呕吐等非特异性症状。部分患者可出现呕血、黑便，严重时可导致贫血。若肿瘤较大，可在上腹部触及肿块。

体征：早期一般无明显阳性体征，中晚期可出现上腹部压痛，有时可触及质硬、活动度差的肿块。部分患者可出现锁骨上淋巴结肿大，晚期可有腹水、恶病质等表现。

2.辅助检查

实验室检查：血常规可提示贫血；生化检查可能有肝功能、肾功能异常，肿瘤标志物如癌胚抗原（CEA）、糖类抗原199（CA199）等可正常或轻度升高，但缺乏特异性。

胃镜检查：是诊断胃肉瘤的重要方法，可直接观察胃内病变的部位、大小、形态，并可取组织进行病理检查以明确诊断。胃肉瘤在胃镜下可表现为黏膜下肿物，表面黏膜可正常或有糜烂、溃疡。

影像学检查

X线钡餐检查：可见胃内充盈缺损，黏膜皱襞破坏或消失，病变部位胃壁僵硬等表现。

腹部CT检查：能清晰显示胃壁的厚度、肿瘤的大小、位置、与周围组织的关系以及有无淋巴结转移和远处转移等情况，对于判断肿瘤的分期有重要意义。

超声内镜检查：可判断肿瘤的起源层次、大小、有无周围淋巴结转移等，有助于制定治疗方案。

三、治疗方案的选择

根据患者的临床分期、身体状况等因素综合考虑，选择合适的治疗方案。

1.手术治疗

胃部分切除术：适用于肿瘤局限于胃壁的一部分，无远处转移，患者身体状况能够耐受手术的情况。手术切除范围应包括肿瘤及其周围一定范围的正常胃组织，以保证切缘阴性。

全胃切除术：对于肿瘤侵犯范围较广，累及胃的大部分或全部，或存在多个病灶的患者，可考虑行全胃切除术。全胃切除后需要进行消化道重建，常用的重建方式有RouxenY吻合、空肠代胃等。

2.化疗

对于中晚期胃肉瘤患者，手术后常需要辅助化疗，以降低复发风险，提高生存率。常用的化疗方案有氟尿嘧啶类联合铂类等，具体化疗方案应根据患者的具体情况由医生制定。

3.放疗

一般不作为胃肉瘤的主要治疗方法，但对于局部晚期无法手术切除或手术后有残留的患者，可考虑放疗，以提高局部控制率。

四、标准住院日

一般为1014天。

五、进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD10：C16.9胃肉瘤疾病编码。

2.患者身体状况能够耐受手术，无心、肺、肝、肾等重要脏器功能障碍。

3.无远处转移，肿瘤可通过手术切除。

4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

六、术前准备（术前评估）

一般为35天。

1.必需的检查项目

实验室检查：血常规、尿常规、大便常规+潜血；凝血功能、肝功能、肾功能、电解质、血糖、血型；感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；肿瘤标志物。

影像学检查：胸部X线片、心电图、腹部CT、胃镜检查及病理活检。

其他：肺功能检查（年龄较大或有肺部基础疾病者）、心脏超声检查（有心脏病史者）。

2.根据患者情况可选择的检查项目

超声内镜检查：进一步明确肿瘤的起源层次、大小及有无周围淋巴结转移。

全身PETCT检查：对于怀疑有远处转移的患者，有助于发现潜在的转移病灶，准确判断肿瘤分期。

3.术前准备

心理准备：向患者及家属详细解释病情、手术方式、可能出现的并发症等，以减轻患者的心理负担，取得患者及家属的配合。

胃肠道准备：术前12天进流食，术前禁食8小时、禁水4小时；术前清洁灌肠或口服泻药进行肠道准备。

呼吸道准备：戒烟，指导患者进行呼吸功能锻炼，如深呼吸、有效咳嗽等，以减少术后肺部并发症的发生。

其他准备：备皮、备血、预防性使用抗生素（一般在术前0.52小时内静脉给药）。

七、手术日

一般在入院第46天。

1.麻醉方式：全身麻醉。

2.手术方式：根据患者的具体情况选择胃部分切除术或全胃切除术。

3.术中注意事项

严格遵守无菌操作原则，减少手术感染的机会。

仔细解剖，避免损伤周围重要脏器和血管、神经。

彻底切除肿瘤，保证切缘阴性，对于有淋巴结转移的患者，应进行规范的淋巴结清扫。