护理小结大病历范文.docxVIP

护理小结大病历范文

一、一般信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

入院日期：[具体日期]

入院诊断：[疾病名称]

出院日期：[具体日期]

出院诊断：[疾病名称]

二、病例介绍

（一）现病史

患者于[具体时间]前无明显诱因出现[主要症状]，如[详细描述症状，包括症状的特点、程度、发作频率等]。伴有[伴随症状]，如[具体描述伴随症状]。曾在当地医院就诊，行[检查项目]，结果提示[检查结果]，给予[治疗措施]，症状[缓解或未缓解情况]。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以[诊断名称]收入我科。

自发病以来，患者精神[状态描述]，食欲[情况描述]，睡眠[情况描述]，大小便[情况描述]，体重[变化情况]。

（二）既往史

患者既往有[既往疾病名称]病史[具体时长]，曾规律服用[药物名称及剂量]治疗，病情控制[情况描述]。否认[其他重要疾病名称]等病史，否认食物、药物过敏史，预防接种史随当地。

（三）个人史

生于[出生地]，久居本地，否认疫区、疫水接触史，无烟酒等不良嗜好。[职业相关情况描述，如有无接触有毒有害物质等]。

（四）家族史

家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病及传染性疾病家族史。

三、体格检查

（一）生命体征

体温：[具体体温]℃，脉搏：[具体脉搏]次/分，呼吸：[具体呼吸]次/分，血压：[具体血压]mmHg。

（二）一般情况

发育正常，营养[营养状况描述]，神志清楚，精神[精神状态描述]，自动体位，查体合作。

（三）专科检查

[详细描述专科检查情况，如相关器官的检查结果，包括大小、形态、质地、有无压痛等]

（四）实验室及辅助检查

1.实验室检查

血常规：白细胞[具体数值]×10?/L，红细胞[具体数值]×1012/L，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板[具体数值]×10?/L。

生化检查：肝功能：谷丙转氨酶[具体数值]U/L，谷草转氨酶[具体数值]U/L，总胆红素[具体数值]μmol/L；肾功能：血肌酐[具体数值]μmol/L，尿素氮[具体数值]mmol/L；血脂：总胆固醇[具体数值]mmol/L，甘油三酯[具体数值]mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇[具体数值]mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇[具体数值]mmol/L。

凝血功能：凝血酶原时间[具体数值]秒，活化部分凝血活酶时间[具体数值]秒，纤维蛋白原[具体数值]g/L。

其他：[列举其他实验室检查项目及结果]

2.辅助检查

心电图：[心电图描述，如有无心律失常、心肌缺血等表现]

胸部X线：[胸部X线检查结果，如肺部有无炎症、占位等]

腹部超声：[腹部超声检查结果，如肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、肾脏等器官的情况]

CT/MRI：[如有CT或MRI检查，详细描述检查结果，如病变的部位、大小、形态等]

四、护理评估

（一）生理评估

1.营养状况：根据患者的饮食情况、体重变化及实验室检查结果，评估患者存在[营养问题，如营养不良、营养过剩等]的风险。

2.活动能力：患者目前活动能力[描述活动能力情况，如可自行活动、需协助活动等]，存在[跌倒、坠床等风险评估结果]的风险。

3.排泄情况：患者大小便[描述大小便情况，如是否通畅、有无失禁等]，需关注[相关排泄问题及潜在风险]。

（二）心理评估

患者对疾病的认知程度[描述患者对疾病的了解情况]，存在[心理问题，如焦虑、恐惧等]情绪，主要与[导致心理问题的原因，如对疾病预后的担忧、对治疗费用的担心等]有关。

（三）社会评估

患者家庭支持系统[描述家庭支持情况，如家属是否关心、能否提供经济支持等]，社会支持网络[描述社会支持情况，如有无朋友、同事的关心等]。

五、护理诊断

1.疼痛：与[疾病导致疼痛的原因，如炎症刺激、组织损伤等]有关。

2.焦虑：与[导致焦虑的原因，如疾病预后不确定、住院环境陌生等]有关。

3.有感染的危险：与[导致感染风险的因素，如机体抵抗力下降、侵入性操作等]有关。

4.营养失调：低于机体需要量：与[导致营养失调的原因，如食欲减退、消化吸收功能障碍等]有关。

5.活动无耐力：与[导致活动无耐力的原因，如疾病消耗、身体虚弱等]有关。

6.潜在并发症：[列举可能出现的并发症，如出血、休克等]

六、护理目标

1.患者在[具体时间]内疼痛缓解或减轻。

2.患者在[具体时间]内焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗和护理。

3.患者在住院期间未发生感染。

4.患者在[具体时间]内营养状况得到改善，体重有所增加。

5.患者在[具体时间]内活动耐力逐渐增强，能够进行适当的活动。

6.及时发现并处理潜在并发症，避免并发症的发生或减轻其危害。

七、护理措施

（一）疼痛护理

1.评估患者疼痛的部位、性质、程度、发作频率及持续时间，采