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胆结石临床诊疗指南

一、概述

胆结石（Cholelithiasis）是指发生在胆囊和胆管的结石性疾病，是一种常见且多发的消化系统疾病。其发病率在全球范围内呈上升趋势，严重影响患者的生活质量。胆结石根据结石所在部位可分为胆囊结石、肝外胆管结石和肝内胆管结石；按结石成分可分为胆固醇结石、胆色素结石和混合性结石。

二、病因和发病机制

1.胆固醇过饱和：胆汁中的胆固醇、胆盐和卵磷脂比例失调，导致胆固醇过饱和，析出结晶，进而形成结石。长期高脂肪、高胆固醇饮食，肥胖、糖尿病等因素可使肝脏合成胆固醇增加，胆汁中胆固醇含量升高。

2.胆囊收缩功能异常：胆囊排空延迟、收缩无力，胆汁在胆囊内停留时间过长，有利于结石形成。胆囊慢性炎症、神经调节异常等可影响胆囊的正常收缩功能。

3.胆道感染：细菌感染可导致胆道黏膜损伤，胆汁中的胆色素、钙盐等成分易于沉积，形成胆色素结石。常见的致病菌有大肠杆菌、克雷伯菌等。

4.胆道寄生虫感染：蛔虫、华支睾吸虫等寄生虫进入胆道，其残体、虫卵可作为结石的核心，促进结石形成。

5.遗传因素：某些基因的突变或多态性可能与胆结石的发生有关，家族中有胆结石患者的人群，发病风险相对较高。

三、临床表现

1.无症状胆结石：许多胆结石患者可无明显症状，仅在体检或因其他疾病进行影像学检查时偶然发现。

2.胆绞痛：是胆结石的典型症状，多在饱餐、进食油腻食物后或夜间发作。疼痛位于右上腹或上腹部，呈阵发性绞痛，可向右肩部或背部放射，部分患者伴有恶心、呕吐。

3.胆囊炎：结石嵌顿于胆囊颈部可引起胆囊急性炎症，表现为右上腹持续性疼痛、压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性。严重时可出现发热、寒战等全身症状。

4.胆管炎：肝外胆管结石可导致胆管梗阻，引起胆管炎。患者出现腹痛、寒战高热和黄疸，即Charcot三联征。严重者可发展为急性梗阻性化脓性胆管炎，出现休克和精神症状。

5.Mirizzi综合征：持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部的较大结石，可引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，临床表现为反复发作的胆囊炎、胆管炎及黄疸。

6.胆源性胰腺炎：较小的结石可通过胆囊管进入胆总管，引起Oddi括约肌痉挛或嵌顿于壶腹部，导致胰液引流不畅，引发胰腺炎。患者出现上腹部剧烈疼痛，可向腰背部放射，伴有恶心、呕吐、发热等症状。

四、诊断

1.病史和体格检查：详细询问患者的症状发作特点、饮食情况、家族史等。体格检查可发现右上腹压痛、Murphy征阳性等体征。

2.实验室检查

-血常规：白细胞计数及中性粒细胞比例升高，提示可能存在感染。

-肝功能：血清胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶等指标升高，可能提示胆管梗阻。

-淀粉酶：血清淀粉酶和脂肪酶升高，有助于诊断胆源性胰腺炎。

3.影像学检查

-超声检查：是诊断胆结石的首选方法，其诊断准确率高达95%以上。可清晰显示胆囊和胆管内的结石大小、数量、位置及胆囊壁的厚度等情况。

-CT检查：对于超声检查诊断不明确或怀疑合并有其他病变的患者，CT检查可提供更详细的信息，有助于鉴别诊断。

-磁共振胰胆管造影（MRCP）：是一种无创的检查方法，可清晰显示胆管和胰管的形态、结构，对于诊断肝内胆管结石、胆管狭窄等病变具有重要价值。

-内镜逆行胰胆管造影（ERCP）：是一种有创的检查方法，不仅可以直接观察胆管和胰管的情况，还可以进行取石、引流等治疗操作。但ERCP有诱发胰腺炎、胆管炎等并发症的风险，一般不作为首选。

五、治疗

（一）非手术治疗

1.饮食调整：建议患者低脂、低胆固醇饮食，避免暴饮暴食。减少动物内脏、油炸食品等高脂肪、高胆固醇食物的摄入，增加蔬菜、水果等富含膳食纤维食物的摄入。

2.药物治疗

-溶石治疗：对于胆固醇结石，可使用熊去氧胆酸等药物进行溶石治疗。该药物可降低胆汁中胆固醇的饱和度，促进结石溶解。但溶石治疗疗程较长，一般需要6个月至2年，且仅适用于较小的、含钙量少的胆固醇结石。

-抗感染治疗：对于合并胆道感染的患者，应根据细菌培养和药敏试验结果选择敏感的抗生素进行治疗。常用的抗生素有头孢菌素类、喹诺酮类等。

-解痉止痛治疗：胆绞痛发作时，可使用山莨菪碱、阿托品等药物解除胆道平滑肌痉挛，缓解疼痛。疼痛严重者可使用哌替啶等强效镇痛药，但应注意避免成瘾。

（二）手术治疗

1.胆囊切除术

-适应证：①有症状的胆囊结石；②胆囊结石合并胆囊炎、胆囊息肉；③胆囊结石引起胆源性胰腺炎；④无症状但结石直径大于3cm或胆囊壁增厚大于3mm的胆囊结石。

-手术方式：

-开腹胆囊切除术：是传统的手术方法，适用于胆囊炎症严重、解剖结构不清或合