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胆囊结石诊疗指南

一、概述

胆囊结石是指发生在胆囊内的结石所引起的疾病，是一种常见病。随年龄增长，发病率也逐渐升高，女性明显多于男性。随着生活水平的提高，饮食习惯的改变，卫生条件的改善，我国的胆石症已由以胆管的胆色素结石为主逐渐转变为以胆囊胆固醇结石为主。

二、病因

1.胆汁成分比例失调

-胆汁中的胆固醇、胆盐和卵磷脂等成分需要保持一定的比例，以维持胆固醇的溶解状态。当胆固醇分泌过多，或者胆盐和卵磷脂分泌减少时，胆固醇就会析出结晶，逐渐形成结石。

-例如，长期高脂肪、高胆固醇饮食会使肝脏合成胆固醇增多，胆汁中胆固醇含量增加，容易形成结石。

2.胆囊收缩功能异常

-胆囊的正常收缩可以促进胆汁的排空。如果胆囊收缩功能减弱，胆汁在胆囊内停留时间过长，水分被过度吸收，胆汁浓缩，胆固醇等成分就容易析出形成结石。

-胆囊慢性炎症、胆囊壁增厚等病变可导致胆囊收缩功能障碍。

3.胆道感染

-细菌、寄生虫等病原体感染胆道后，可引起胆道黏膜炎症，使胆盐的分泌减少，同时细菌还能产生一些物质促进胆固醇的析出和结石的形成。

-如蛔虫进入胆道，可带入细菌，引起胆道感染，同时蛔虫残体和虫卵也可作为结石的核心，促使结石形成。

4.其他因素

-遗传因素在胆囊结石的发生中也起到一定作用。家族中有胆囊结石患者的人群，其患病风险相对较高。

-肥胖、糖尿病、高脂血症等疾病患者，胆囊结石的发病率也较正常人高。此外，女性在妊娠期，由于激素水平的变化，也容易发生胆囊结石。

三、临床表现

1.无症状胆囊结石

-相当一部分胆囊结石患者可终身无症状，仅在体格检查、手术或尸体解剖时偶然发现，称为静止性胆囊结石。

2.有症状胆囊结石

-胆绞痛：这是胆囊结石的典型症状。疼痛位于右上腹或上腹部，呈阵发性，或者持续疼痛阵发性加剧，可向右肩部或背部放射，部分患者伴有恶心、呕吐。

-胆绞痛常因进食油腻食物、体位改变等因素诱发。这是由于结石移动，嵌顿于胆囊颈部或胆囊管，导致胆囊排空受阻，胆囊内压力升高，胆囊强力收缩而引起疼痛。

-右上腹隐痛：部分患者仅表现为右上腹或上腹部的隐痛，类似于消化不良的症状，常被误诊为“胃病”。这种隐痛可在进食后尤其是进食油腻食物后加重。

-胆囊积液：当胆囊结石长期嵌顿或阻塞胆囊管但未合并感染时，胆汁中的胆色素被胆囊黏膜吸收，并分泌黏液性物质，而导致胆囊积液。积液呈透明无色，称为“白胆汁”。

-其他并发症表现

-当结石引起胆囊炎时，患者可出现发热、寒战等全身症状，右上腹有明显压痛、反跳痛及肌紧张等腹膜炎体征。

-如果结石落入胆总管，可引起胆管炎，出现腹痛、黄疸、寒战高热等典型的夏科三联征。

-少数情况下，结石可压迫胆囊壁并引起胆囊穿孔，导致严重的腹膜炎，出现全腹剧烈疼痛、休克等表现。

四、诊断

1.病史采集

-详细询问患者的症状，包括腹痛的部位、性质、发作频率、诱发因素、缓解因素等。了解患者的饮食、生活习惯，家族中是否有胆囊结石患者，以及是否合并其他疾病。

2.体格检查

-大多数患者右上腹有压痛，部分患者可触及肿大的胆囊。Murphy征（墨菲征）是检查胆囊是否有炎症的重要体征。检查时，医师以左手掌平放于患者右肋下部，以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处，然后嘱患者缓慢深吸气。在吸气过程中发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，即可引起疼痛，此为胆囊触痛，如因剧烈疼痛而致吸气终止称为Murphy征阳性。

3.实验室检查

-血常规：当合并胆囊炎时，白细胞计数及中性粒细胞比例可升高。

-肝功能检查：如果结石引起胆管梗阻，可出现血清胆红素升高，以直接胆红素升高为主，同时可伴有谷丙转氨酶、谷草转氨酶、碱性磷酸酶等指标的升高。

-淀粉酶：对于怀疑有胆源性胰腺炎的患者，应检查血清淀粉酶，以排除胰腺炎的可能。

4.影像学检查

-超声检查：是诊断胆囊结石的首选方法，其诊断准确率可达95%以上。超声可以清晰显示胆囊内结石的大小、数量、位置，以及胆囊壁的厚度、胆囊的大小等情况。在超声图像上，结石表现为强回声光团，后方伴有声影，可随体位改变而移动。

-CT检查：对于超声诊断不明确或怀疑合并有其他病变的患者，可进行CT检查。CT能更清晰地显示胆囊、胆管的形态及周围组织的情况，有助于发现一些超声难以发现的微小结石和其他病变。

-磁共振胰胆管造影（MRCP）：是一种无创的检查方法，能清晰显示胆管和胰管的形态，对于判断结石是否位于胆总管以及胆管的通畅情况有重要价值。

-内镜逆行胰胆管造影（ERCP）：是一种有创的检查