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2025年医疗质量管理与考核细则

一、总则

为进一步加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据相关法律法规和政策要求，结合实际情况，制定本2025年医疗质量管理与考核细则。本细则适用于各级各类医疗机构，包括医院、基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构等。医疗质量管理是医疗机构管理的核心内容，是提高医疗服务水平、保障医疗安全的重要手段。各医疗机构应坚持“以病人为中心”的服务理念，将医疗质量管理贯穿于医疗服务的全过程，不断提高医疗质量和服务水平。

二、医疗质量管理组织与职责

（一）医院层面

1.医疗质量管理委员会：医院应设立医疗质量管理委员会，由医院主要负责人担任主任委员，成员包括医疗管理、临床、医技、护理等相关部门负责人和专家。医疗质量管理委员会负责制定医院医疗质量管理目标、计划和规章制度，组织开展医疗质量检查和评价，研究解决医疗质量管理中的重大问题。

2.科室质量管理小组：各临床、医技科室应设立质量管理小组，由科室负责人担任组长，成员包括科室医疗、护理人员。科室质量管理小组负责落实医院医疗质量管理要求，制定科室医疗质量管理计划和措施，开展科室医疗质量自查和整改，定期向医院医疗质量管理委员会汇报科室医疗质量情况。

（二）卫生健康行政部门层面

1.组织领导：各级卫生健康行政部门应加强对辖区内医疗机构医疗质量管理工作的组织领导，建立健全医疗质量管理工作机制，明确各部门职责分工，定期研究解决医疗质量管理中的重大问题。

2.监督管理：卫生健康行政部门应加强对医疗机构医疗质量管理工作的监督管理，制定医疗质量管理监督检查计划，组织开展定期和不定期的监督检查，对发现的问题及时下达整改通知书，督促医疗机构限期整改。

三、医疗质量管理制度

（一）首诊负责制度

1.第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

2.首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室会诊。

3.如遇复杂、疑难病例或患者病情涉及多学科，首诊医师应及时邀请相关科室会诊。会诊意见不一致时，首诊医师应负责协调，必要时可请医疗管理部门组织会诊。

（二）三级查房制度

1.主任医师（或副主任医师）查房：每周至少2次，应有住院医师和进修医师、实习医师、护士长等有关人员参加。查房时要解决疑难病例，审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗，抽查医嘱、病历、护理质量等，听取医师、护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作。

2.主治医师查房：每日至少1次，查房时对所管患者进行系统检查和病情分析，提出诊断、诊疗意见，决定出、转院问题。

3.住院医师查房：对所管患者每日至少查房2次，密切观察患者病情变化，及时书写病程记录，负责检查医嘱执行情况，主动征求患者对医疗、护理、饮食等方面的意见。

（三）会诊制度

1.科内会诊：对本科内较疑难或对科研、教学有意义的病例，由主治医师提出，科主任或上级医师主持，召集本科有关医务人员参加，进行会诊讨论，进一步明确诊断和制定治疗方案。

2.科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单，写明会诊要求和目的，邀请会诊科室。会诊医师一般要在24小时内完成，并写会诊记录。

3.全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。由科主任提出，经医疗管理部门同意并确定会诊时间，通知有关人员参加。会诊由医疗管理部门或申请会诊科室主任主持。

（四）分级护理制度

1.特级护理：适用于病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；重症监护患者；各种复杂或者大手术后的患者等。护理要求为严密观察患者病情变化，监测生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据医嘱，准确测量出入量等。

2.一级护理：适用于病情趋向稳定的重症患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者等。护理要求为每小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者身体状况，实施基础护理和专科护理等。

3.二级护理：适用于病情稳定，仍需卧床的患者；生活部分自理的患者。护理要求为每2小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；提供护理相关的健康指导。

4.三级护理：适用于生活完全自理且病情稳定的患者；生活完全自理且处于康复期的患者。护理要求为每3小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量