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医院电子病历系统操作培训手册

前言

欢迎使用本院电子病历（ElectronicMedicalRecord,EMR）系统。本手册旨在为各位临床医护人员提供系统操作的详细指导，帮助您快速掌握系统功能，规范病历书写流程，提升医疗工作效率与病历质量。请在使用系统前仔细阅读本手册，并结合实际操作进行练习。随着系统的不断优化与升级，本手册内容也将定期更新，请留意必威体育精装版版本。

本手册的编写基于实用性和规范性原则，力求内容准确、条理清晰。希望通过本手册的学习，您能够熟练运用电子病历系统，为患者提供更优质、高效的医疗服务。

一、系统概述与基础准备

1.1系统简介

本院电子病历系统是一套集患者信息管理、病历文书创建与编辑、病历质量控制、医嘱管理、检查检验结果查询等功能于一体的综合性医疗信息平台。其核心目标是实现病历的电子化、规范化、标准化管理，促进医疗信息共享，保障医疗安全。

1.2运行环境要求

*硬件环境：普通办公计算机即可满足基本需求，建议配置较高性能以获得更佳体验。

*软件环境：Windows操作系统（具体版本以信息科通知为准），浏览器（推荐使用指定版本的Chrome或Edge浏览器，以确保最佳兼容性）。

*网络环境：需连接本院内部局域网。

1.3用户账号与权限

*不同岗位（如医师、护士、技师等）拥有不同的系统操作权限，具体权限范围由科室及信息科根据工作需要配置。

1.4系统登录与退出

1.登录：打开指定浏览器，输入电子病历系统服务器地址，进入登录界面。输入用户名、密码及验证码（如有），点击“登录”按钮。

2.界面初识：成功登录后，系统将显示主界面，通常包含标题栏、菜单栏、工具栏、患者列表区、病历编辑区及状态栏等部分。

3.退出：完成工作后，请务必点击主界面右上角的“退出”按钮安全退出系统，以防账号被盗用或信息泄露。

二、核心功能模块操作指南

2.1患者信息管理

患者信息管理是电子病历系统操作的起点，准确获取和维护患者信息是保障后续医疗工作顺利开展的基础。

2.1.1患者信息查询与调入

*门诊/住院患者查询：在指定的有哪些信誉好的足球投注网站栏（通常位于界面顶部或左侧），可通过患者ID、姓名、就诊卡号等关键信息进行查询。

*患者列表：系统可能按科室、病区、接诊状态等维度展示患者列表，点击相应患者姓名或ID，即可将该患者信息调入当前工作区。

*患者基本信息浏览：调入患者后，可在指定区域（如“患者信息卡”）查看其基本信息、就诊信息、过敏史、既往史等关键数据。

2.1.2新建患者（特殊情况）

通常情况下，门诊患者信息由HIS系统导入，住院患者在办理入院手续时由HIS系统创建。特殊情况下（如紧急抢救无身份信息患者），请按照医院规定流程在系统中临时创建或标记，并及时完善。

2.2电子病历文书创建与编辑

电子病历文书的创建与编辑是系统的核心功能，直接关系到病历质量。

2.2.1选择病历文书类型

在患者信息调入后，进入“病历文书”或“医疗文书”模块，根据患者当前诊疗阶段和医疗需求，选择相应的病历文书模板类型，如：

*门诊病历：初诊病历、复诊病历等。

*住院病历：入院记录、病程记录（日常病程、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交接班记录等）、手术相关记录（术前小结、手术记录、麻醉记录等）、出院记录/死亡记录等。

2.2.2使用模板创建文书

*选择模板：选择文书类型后，系统通常会提供相应的模板列表（科室通用模板、个人常用模板等）。选择合适的模板，点击“新建”或“应用模板”。

2.2.3编辑器功能使用

系统内置的富文本编辑器提供了类似Word的文字处理功能：

*文本编辑：字体、字号、颜色、对齐方式、项目符号、编号等基本格式设置。

*插入元素：表格、图片（如检查报告截图、手写签名扫描件）、特殊符号、日期时间等。

*结构化录入：部分系统支持结构化数据录入，如通过下拉框选择诊断、体征等，便于数据统计和质控。

*引用功能：可便捷引用患者的检查检验结果、医嘱信息等，减少重复录入。

*保存与暂存：在编辑过程中，请养成随时点击“保存”或“暂存”的习惯，防止因意外（如断电、网络中断）导致信息丢失。“暂存”通常用于未完成编辑的草稿，“保存”则表示当前版本的确认。

2.2.4病历内容录入规范

*真实性：内容必须真实反映患者病情和诊疗过程。

*及时性：按照《病历书写基本规范》要求，在规定时限内完成相应病历文书的书写。

*完整性：确保各要素齐全，逻辑清晰。

*规范性：使用医学术语，字迹（电子录入即指文字）清晰，语句通顺，避免错别字。

*隐私保护：严禁在病历中出现与医疗无关的信息，严禁泄露患者隐私。

2.2.5签名与提交

*医师签名：病历文