病历书写规范试题及参考答案.docxVIP

病历书写规范试题及参考答案

一、单项选择题（每题2分，共30分）

1.根据《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，因抢救急危患者未能及时书写的，应在抢救结束后几小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间？

A.2小时

B.4小时

C.6小时

D.8小时

2.住院病历中，首次病程记录的完成时限是患者入院后：

A.6小时内

B.8小时内

C.12小时内

D.24小时内

3.关于上级医师查房记录，正确的表述是：

A.主治医师首次查房记录应于患者入院后48小时内完成

B.副主任及以上医师查房记录可由住院医师代笔，无需签名

C.查房记录只需记录上级医师对诊断的修改，无需分析依据

D.日常查房记录间隔时间无明确要求，可根据病情调整

4.手术记录应由术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，需满足的条件是：

A.第一助手具有住院医师资格即可

B.需经术者审阅并签名

C.无需标注书写者与术者关系

D.可在术后72小时内完成

5.关于电子病历的修改，下列说法错误的是：

A.应保留修改痕迹

B.修改人需签署姓名及修改时间

C.已归档的电子病历不得修改

D.实习医师可直接修改上级医师的电子病历

6.新生儿出生记录应在出生后多久完成？

A.1小时内

B.2小时内

C.30分钟内

D.立即

7.死亡病例讨论记录应在患者死亡后几日内完成？

A.3日

B.5日

C.7日

D.10日

8.主诉的书写要求不包括：

A.简明扼要，一般不超过20字

B.用患者原话或症状术语

C.可包含病名（如“发现血糖升高3年”）

D.必须涵盖所有伴随症状

9.抢救记录的内容不包括：

A.抢救时间（具体到分钟）

B.参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称

C.患者家属是否到场及意见

D.抢救过程中未执行的医疗措施无需记录

10.关于输血记录，错误的是：

A.应记录输血种类、量、时间

B.需记录输血前评估（如患者血型、交叉配血结果）

C.输血反应只需在护理记录中体现，无需写入病程

D.输血结束后应记录输血效果

11.门诊病历中，“初步诊断”的书写要求是：

A.可仅写症状，无需明确病名

B.应按主次顺序排列，主要诊断在前

C.疑难病例可空缺，待确诊后补记

D.由实习医师书写时无需带教医师审核

12.术后首次病程记录应在术后几小时内完成？

A.1小时

B.2小时

C.3小时

D.即时

13.关于病历签名，正确的是：

A.实习医师书写的病历需经本医疗机构执业医师审阅、修改并签名

B.电子病历可使用电子签名代替手写签名，无需额外认证

C.进修医师可独立签名，无需带教医师审核

D.上级医师修改病历时，可覆盖原签名

14.病危（重）患者的病程记录应至少：

A.每日1次

B.每2日1次

C.每日2次

D.根据病情变化随时记录

15.出生缺陷儿记录中，除常规内容外，还需重点记录：

A.母亲妊娠期间用药史

B.产程时长

C.接生人员资质

D.新生儿体重

二、填空题（每空1分，共20分）

1.病历书写应使用______墨水、______墨水或______笔，需保证字迹清晰，不得涂改。

2.入院记录应在患者入院后______小时内完成；24小时内入出院记录应在患者出院后______小时内完成；24小时内入院死亡记录应在患者死亡后______小时内完成。

3.手术安全核查是由______、______、______三方，在______、______、______三个时间点共同核查的制度。

4.死亡记录应在患者死亡后______小时内完成，内容包括入院日期、死亡日期和时间、入院情况、诊疗经过（重点记录______）、死亡原因、______。

5.电子病历系统应当为操作人员提供______的身份标识和______；归档后的电子病历采用______技术，确保电子病历的完整性、安全性。

三、判断题（每题1分，共10分。正确打“√”，错误打“×”）

1.门急诊病历中，对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书；患者不具备完全民事行为能力时，可由其法定代理人签署。（）

2.病程记录中，“今日患者未诉特殊不适，生命体征平稳”属于规范记录。（）

3.输血治疗同