某医院住院患者糖尿病诊疗信息记录.pdfVIP

Type1DiaesRegistrationand

ManagementProject

A.Basicinformationofurban

centers:

A1.Registrationcentername:

A2.RegistrationCenterNo.:

A3.Medicalinstitutionregistration:0□Secondaryhospital;1√

Tertiaryhospital

A4.Patientnumber:Databaseis

automaticallygenerated

A5.Hospitalizationrecord

number:731338

A6.Clinicnumber:0□None;1□PleasefillinA6.1ifyou

haveit;

A6.1Outpatientnumber:doesnotneedtoenterthedatabase

A7.Numberofhospitalizationsin

thishospital:1

A8.Patientsource:0□Others;1□Hospitalregistration.

B、医疗记录资料

B1-B4必填项

一、人口学资料()

B1不录入数据库

全称：qiuyue；

B2：1□男；2√女；

B3出生日期：1992年

B4常驻地址：；

B5籍贯（或出生地）：；

B6号码：未留

B7：1√；2□其他跳转B7.1；

B7.1其他民族名称

(患者的所有)：未留

二、起病时资料

2.1诊断日期

D1诊断日期：2009年；（）

必填项

D2开始胰岛素治疗的日期：无（）

必填项

2.2起病时身体测量指标：

M1身高：165cm；

M2体重：85kg；

M3腰围：93cm；

M4臀围：103cm；

2.3起病时临床症状：

S1起病时是否有临床症状必填项：0□无跳转2.4；1□有跳转S2.1-S11.2

如果有症状，请填写：

症状持续天数

S2.1意识改变0√无；1□有S2.2□□□.□天；*□不确定

（嗜睡、昏睡、、谵妄、烦躁等）

S3.1症状0√无；1□有S3.2.□□□.□天；*□不确定

（发热、咳嗽、腹泻）

S4.1口干0√无；1□有S4.2□□□.□天；*□不确定

B.Medicalrecords

1.D