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一般安全生产事故调查报告

一、事故概况

（一）事故发生时间和地点

2023年X月X日9时20分许，XX省XX市XX县XX镇XX化工有限公司（以下简称“XX公司”）污水处理站发生一起一般中毒和窒息事故，事故发生地点为污水处理站调节池顶部检修平台。

（二）事故类别

根据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-1986），该起事故类别为中毒和窒息事故，属于一般生产安全责任事故。

（三）事故经过

事故发生当日，XX公司污水处理站操作工李某（男，38岁）按照日常检修计划，对调节池潜水泵进行检修。8时50分，李某佩戴过滤式防毒面具（未检测防毒面具有效性），携带工具独自进入调节池顶部检修平台。9时10分，李某打开调节池人孔盖板（盖板未设置固定警示标识），准备进入池内作业时，突然晕倒坠入池内。现场巡检工张某发现后，未佩戴任何防护装备盲目下池施救，随后晕倒。9时20分，车间主任王某佩戴长管呼吸器将两人救出，并立即送往医院救治。李某经抢救无效于当日10时30分死亡，张某诊断为急性轻度中毒。

（四）人员伤亡和直接经济损失

该起事故造成1人死亡、1人中毒，直接经济损失共计120万元（包括死亡赔偿金、医疗费、设备维修费及事故处理费用等）。

（五）事故现场基本情况

事故现场位于XX公司污水处理站调节池，该池为地下式钢筋混凝土结构，有效容积200m3，用于储存高浓度有机废水。现场勘查发现：1.调节池内硫化氢浓度最高达850mg/m3（超过国家规定限值10mg/m3的84倍）；2.池体顶部人孔盖板未上锁，周边未设置“必须穿戴防护用品”“禁止盲目施救”等安全警示标识；3.现场配备的过滤式防毒面具已过期（有效期至2022年12月），长管呼吸器气密性失效；4.污水处理站未制定有限空间作业审批制度，事故发生前未办理作业许可手续。

二、事故原因分析

（一）直接原因

1.作业环境风险失控

（1）硫化氢浓度严重超标。事故发生时调节池内硫化氢浓度达850mg/m3，超过国家职业接触限值（10mg/m3）84倍。经检测，该池长期处于厌氧环境，有机物分解持续产生高浓度硫化氢，但企业未安装固定式气体检测报警装置，无法实时监控危险气体浓度。

（2）有限空间管理缺失。调节池属于有限空间，企业未在入口处设置必须佩戴防护用具禁止盲目施救等警示标识，也未实施作业审批制度，导致员工在未确认安全条件的情况下擅自进入。

2.防护装备失效

（1）过滤式防毒面具失效。李某使用的防毒面具已过期6个月，活性炭吸附层完全失效，无法过滤硫化氢。现场检查发现企业未建立防护装备定期检测制度，过期装备仍存放在急救箱内。

（2）应急装备配置不当。污水处理站虽配备长管呼吸器，但气密性检测记录缺失，实际使用时存在漏气隐患。同时未配备安全带、三脚架等救援设备，导致张某盲目施救时失去安全保障。

3.违规作业行为

（1）未执行双人监护制度。李某独自进入有限空间作业，违反《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》中必须设专人监护的要求。

（2）未进行气体检测。作业前未使用便携式硫化氢检测仪进行池内气体浓度检测，仅凭经验判断环境安全。

（二）间接原因

1.安全管理体系缺陷

（1）责任制度未落实。企业虽制定《有限空间作业安全管理制度》，但未明确各级管理人员的安全职责，车间主任王某未对当日检修计划进行安全审批，安全员未开展作业前检查。

（2）风险辨识不足。企业安全风险评估报告未将污水处理站调节池列为重大危险源，未制定硫化氢泄漏专项应急预案，导致员工对风险认知不足。

2.安全培训教育缺失

（1）针对性培训不足。新员工李某入职时仅接受2小时安全培训，未接受有限空间作业专项培训，不了解硫化氢的危害特性及应急处置方法。

（2）应急演练流于形式。企业每年组织1次有限空间应急演练，但演练内容仅限于模拟气体泄漏，未包含人员救援环节，导致张某在事故发生时采取错误施救方式。

3.监督检查机制失效

（1）日常检查走过场。安全部门每月检查时仅查看记录台账，未现场核查防护装备有效性。事故前3个月，上级检查组曾发现调节池人孔盖板未上锁，但未督促整改。

（2）隐患整改不闭环。2022年安全检查中发现的有限空间警示标识缺失问题，虽下达整改通知，但未跟踪验证，导致隐患长期存在。

4.应急处置能力不足

（1）救援装备配置不全。企业未配备正压式空气呼吸器、气体检测报警仪等关键救援装备，仅依赖过滤式面具和长管呼吸器。

（2）应急响应混乱。事故发生后，车间主任王某自行组织救援，未启动应急预案，未联系专业救援队伍，延误了最佳救援时机。

（三）技术管理短板

1.工艺设计缺陷

（1）调节池结构不合理。采用封闭式地下结构，未设置强制通风系统，导致硫化氢自然积聚。设计阶段未考虑安全防护要求，未预留气体检测和通风接口。

（2）废水