2025年肝病医院面试题及答案.docxVIP

2025年肝病医院面试题及答案

一、患者男性，52岁，主诉“反复乏力、纳差6月，加重伴腹胀1周”。既往有乙肝病史15年，未规律抗病毒治疗。查体：慢性病容，皮肤巩膜轻度黄染，肝掌（+），蜘蛛痣（2枚），腹部膨隆，移动性浊音（+），肝肋下未触及，脾肋下3cm。实验室检查：ALT120U/L，AST98U/L，TBil56μmol/L，DBil32μmol/L，ALB28g/L，GLB35g/L，HBsAg（+），HBeAg（+），HBV-DNA4.2×10^6IU/mL，AFP89ng/mL。腹部超声提示肝硬化、脾大、腹腔积液（中量）。

问题1：请结合病史及检查结果，给出初步诊断及诊断依据。

答案：初步诊断为乙肝肝硬化（失代偿期）、腹腔积液（中量）、脾功能亢进（待排）、慢性乙型病毒性肝炎活动期。诊断依据如下：①乙肝病史15年且未规律抗病毒治疗，符合慢性乙肝进展为肝硬化的自然病程；②临床表现：反复乏力、纳差（肝功能减退表现），腹胀（腹腔积液所致）；③体征：肝掌、蜘蛛痣（雌激素灭活减少）、脾大（门脉高压）、移动性浊音阳性（腹腔积液）；④实验室检查：ALT/AST升高（肝细胞损伤），ALB降低（合成功能下降），GLB升高（免疫激活），HBsAg/HBeAg阳性且HBV-DNA高载量（病毒活跃复制）；⑤影像学：超声提示肝硬化、腹腔积液。需注意AFP升高（89ng/mL）需警惕肝癌可能，需进一步完善上腹部增强CT/MRI及异常凝血酶原（PIVKA-II）检测。

问题2：针对该患者的腹腔积液，需与哪些疾病进行鉴别诊断？请列出关键鉴别点。

答案：需鉴别的疾病及关键鉴别点包括：①结核性腹膜炎：多有低热、盗汗等结核中毒症状，腹腔积液多为渗出液（李凡他试验阳性，细胞数＞500×10^6/L，以淋巴细胞为主），腹水腺苷脱氨酶（ADA）＞45U/L，PPD试验或T-SPOT.TB阳性；②恶性腹腔积液（如肝癌腹膜转移）：多有原发肿瘤病史（如AFP显著升高），腹水多为血性或渗出液，脱落细胞检查可找到癌细胞，CEA、CA19-9等肿瘤标志物升高；③心源性腹腔积液：多有右心衰竭病史（如颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性），腹腔积液为漏出液，BNP升高，心脏超声提示右心扩大或射血分数降低；④肾源性腹腔积液：多有大量蛋白尿、低白蛋白血症（ALB常＜25g/L），血肌酐升高，尿常规可见大量蛋白及管型；⑤自身免疫性肝病相关腹腔积液：如原发性胆汁性胆管炎（PBC），多有抗线粒体抗体（AMA）阳性，ALP、GGT显著升高，组织学可见胆管损伤。本例患者有明确乙肝病史及肝硬化证据，腹腔积液为漏出液（结合ALB降低、门脉高压），暂不支持上述其他病因，但需完善腹水常规、生化、细胞学及肿瘤标志物检测以进一步排除。

二、患者女性，38岁，因“发现丙肝抗体阳性5年，间断乏力2年”就诊。5年前体检发现HCV-Ab（+），未进一步检查。2年前出现乏力，未重视。近1月乏力加重，伴尿黄。查体：皮肤巩膜轻度黄染，肝区叩击痛（+），余无特殊。实验室检查：ALT210U/L，AST180U/L，TBil42μmol/L，DBil25μmol/L，ALB38g/L，HCV-RNA5.6×10^5IU/mL，基因型检测为基因1b型。肝脏弹性成像（FibroScan）提示肝脏硬度值（LSM）12.5kPa（参考值2.8-7.4kPa）。

问题3：该患者的完整诊断应包括哪些内容？请说明依据。

答案：完整诊断为慢性丙型病毒性肝炎（活动期）、肝纤维化（S3-S4，根据LSM判断）。依据：①HCV感染证据：HCV-Ab（+）且HCV-RNA阳性（5.6×10^5IU/mL），确诊现症感染；②肝功能异常：ALT/AST显著升高（＞2倍正常上限），TBil轻度升高（肝细胞损伤导致胆红素代谢障碍）；③肝纤维化评估：FibroScanLSM12.5kPa，参照《丙型肝炎防治指南（2023更新版）》，LSM≥12.5kPa提示肝硬化（S4），但需结合其他指标（如血小板计数、脾脏大小）综合判断，本例无脾大及门脉高压体征，可能为重度肝纤维化（S3）或早期肝硬化（S4）；④临床表现：间断乏力、尿黄（肝炎活动期症状）。

问题4：请制定该患者的抗病毒治疗方案，并说明选择依据及注意事项。

答案：抗病毒治疗方案选择索磷布韦维帕他韦（丙通沙）80/400mgqd×12周。选择依据：①患者为基因1b型（中国最常见基因型），索磷布韦维帕他韦为泛基因型方案，无需检测基因型，简化治疗；②指南推荐：《丙型肝炎防治指南（2023）》指出，初治无肝硬化患者首选泛基因型DAA（直接抗病毒药物）方案，疗程12周，SVR（持续病毒学应答）率＞98%；③患者LSM12.5kPa，虽未明确肝硬化，但按指南建议，无论是否肝硬化，