医院评审新标准中医务科(处)管理要点苏体隆.pptxVIP

苏体隆山西省汾阳医院医院评审新标准中医务科（处）管理要点

新标准的理念新标准中与医务科管理要点体会

一以病人为中心的管理理念以病情为出发点以质量为核心检查方法：追踪法

全面质量管理活动的全部过程，就是计划的制订和组织实现的过程。这个过程按照PDCA循环，周而复始地运转。PDCA循环主要包括四个阶段：计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）和处理（Action）。020103全面质量管理的理念

合格（有机制且能有效执行）优秀（有持续改进，成效良好）不合格（仅有制度或规章或流程但未执行）良好（有监管有结果）不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目评审采用五档表述方式

No.3体现分工、合作的整体管理理念标准的内容很难分开、撕开。融合式设计，避免条块式，避免管理上相互分割的管理（割裂式管理）医务科体现的最明显，几乎每个章节都有相关内容。且与相关职能科室有交叉。No.2No.1

新标准中与医务科管理要点（按章节表述）

P3一（二）在本院的实习生、进修人员等不具备独立执业资格的人员独立执业。方法：抽查科室排班表、查看住院病历中的的医生和护士签名；查看各种检查报告单等。单项否决项目

P3一（六）违反《医疗技术临床应用管理办法》，未经卫生行政部门审核准入，擅自开展第二、三类医疗技术项目。

第二类医疗技术:（1）心血管疾病介入诊疗技术；（2）四级妇科内镜技术；（3）血液透析等。

第三类医疗技术:（1）克隆治疗技术；（2）自体干细胞和免疫细胞治疗技术；（3）基因治疗技术；（4）中枢神经系统手术戒毒；（5）立体定向手术治疗精神病技术；（6）异基因干细胞移植技术；（7）瘤苗治疗技术；（8）同种器官移植技术；（9）变性手术；（10）利用粒子发生装置等大型仪器设备实施毁损式治疗技术；（11）放射性粒子植入治疗技术；（12）肿瘤热疗治疗技术；（13）肿瘤冷冻治疗技术；（14）组织、细胞移植技术；（15）人工心脏植入技术；（16）人工智能辅助诊断治疗技术；（17）基因芯片诊断和治疗技术；（18）断骨增高手术治疗技术；（19）异种器官移植技术等。

医院在评审期内有负完全或主要责任1起或次要责任3起的一级医疗事故（以定性年为准）。医疗事故争议补偿（含减免、法院判决），每年超过业务收入的2‰。重大、特大医疗质量安全事件未及时上报或在评审周期内被省、市卫生行政部门通报、处理的。P4二医疗事故

卫医管发〔2011〕4号2011-1-1401医疗质量安全事件是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，由于诊疗过错、医药产品缺陷等原因，造成患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能障碍等明显人身损害的事件。02医疗质量安全不良事件暂行规定

一般医疗质量安全事件：造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。15日内，上报有关信息重大医疗质量安全事件：(一)造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍;(二)造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。12小时内，上报有关信息

特大医疗质量安全事件：造成3人以上死亡或重度残疾。2小时内，上报有关信息

完成卫生行政部门下达的卫生下乡、救灾、征兵、体检、重大突发事件处理等指令性任务达不到100%。不按要求完成医药卫生体制改革和公立医院改革要求任务。（要求任务有：预约诊疗、临床路径、优质护理服务、对口支援等）12P4四指令性任务

药学部3药品管理有无使用过期、变质失效药品。注：“单项否决项目”为评审评价准入条件，任一项达不到，即不能参加评审。医院感染管理科2传染病管理查看门诊和住院诊疗登记。1输血科采供血管理急救用血按有关规定执行。需配合相关部门做好的工作

logo第一章坚持医院公益性（医务要点）

第一章坚持医院公益性（医务要点）

第一章坚持医院公益性（医务要点）

诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。（提供前一年手术和住院的前十大病种）例：1．1．3．1【Ｃ】

0201030405诊疗科目提示：注册的实际无建制部分科室名称不规范实际有的科目未注册

一级科室设置不全或不规范01重症医学科02按照《重症医学科建设与管理指南》设置03康复医学科04按照《康复医学科建设与管理指南》设置05疼痛科06按照《疼痛科建设与管理指南》设置07

内科与外科应占总床位比例为50-55%01.