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2025年麻醉副高面试题目及答案

问题1：请结合老年患者的病理生理特点，阐述围术期麻醉管理的核心要点及具体实施策略。

老年患者（≥65岁）因各器官功能退行性改变及合并症增多，围术期麻醉风险显著高于中青年人群。其核心病理生理特点包括：心血管系统表现为心肌收缩力下降、顺应性降低、自主神经调节功能减退；呼吸系统呈现肺弹性回缩力减弱、闭合容量增加、通气/血流比例失调；中枢神经系统存在脑血流减少、神经递质代谢异常；药代动力学方面，肝肾功能减退导致药物代谢清除率下降，血浆白蛋白减少使游离药物浓度升高。

围术期麻醉管理需围绕“精准评估-个体化干预-多器官保护”展开。具体实施策略如下：

（1）术前风险评估与优化

-采用多维度评估工具：除ASA分级外，重点关注HRS（老年风险评分）、E-PASS（欧洲围术期风险评分）及认知功能筛查（如MMSE量表）。

-合并症管理：控制高血压（目标SBP130-150mmHg）、优化心功能（LVEF≥35%，NT-proBNP＜5000pg/mL）、调整抗血小板/抗凝药物（如氯吡格雷术前5天停用，华法林改用低分子肝素桥接）。

-容量状态评估：通过超声评估下腔静脉变异度（＜18%提示容量不足）、每搏量变异度（＜13%提示容量反应性好），避免术前过度禁食（清饮禁食2小时，固体食物6小时）。

（2）麻醉方式选择与药物滴定

-区域麻醉优先：下肢、腹部手术首选椎管内麻醉（腰麻或硬膜外），可减少全身麻醉对认知功能的影响；需控制局麻药剂量（如0.5%布比卡因腰麻剂量≤10mg），避免低血压（发生率约30%-50%）。

-全身麻醉优化：诱导期选择短效药物（丙泊酚1-1.5mg/kg，依托咪酯0.2-0.3mg/kg对循环影响小），维持期采用静吸复合（七氟烷1-1.5MAC联合瑞芬太尼0.1-0.3μg/kg/min），避免深麻醉（BIS维持40-60）。

-肌松药选择：顺阿曲库铵经霍夫曼降解，受肝肾功能影响小（推荐剂量0.15mg/kg）；罗库溴铵需根据肌酐清除率调整（CrCl＜30mL/min时剂量减半），术后使用新斯的明拮抗（0.04-0.07mg/kg）需联合格隆溴铵（0.01mg/kg）预防心动过缓。

（3）术中监测与器官保护

-深度监测：持续有创动脉血压（IBP）、中心静脉压（CVP）（目标8-12cmH?O）、脑氧饱和度（rSO?，维持≥55%）及麻醉深度（BIS或Narcotrend）。

-循环管理：维持MAP≥65mmHg（合并糖尿病或慢性肾病者≥75mmHg），避免血压波动＞基础值20%；去氧肾上腺素（25-50μg/次）优先于麻黄碱，减少心率增快风险。

-肺保护策略：小潮气量（6-8mL/kg预测体重）、低平台压（＜25cmH?O）、PEEP5-8cmH?O，定期肺复张（30cmH?O持续20秒），维持SpO?92%-98%（避免高氧血症加重氧化应激）。

-脑保护：控制体温36-37℃（低体温增加切口感染风险），维持PaCO?35-45mmHg（过度通气可能减少脑血流），避免术中低血压（MAP＜65mmHg持续＞10分钟与术后认知功能障碍相关）。

（4）术后镇痛与康复

-多模式镇痛：切口局部浸润（0.25%罗哌卡因20-30mL）联合口服加巴喷丁（300mg术前1小时）、静脉帕瑞昔布（40mgbid），减少阿片类药物用量（如芬太尼PCIA，背景剂量0.5μg/kg/h，单次剂量10μg，锁定时间10分钟）。

-快速康复（ERAS）：术后2小时内饮水，6小时内进流食，早期下床活动（术后24小时内），避免常规使用鼻胃管（增加误吸风险）。

-术后监测：转入PACU后持续监测生命体征至Aldrete评分≥9分，高危患者（如心脏手术、急诊大手术）直接入ICU，关注术后谵妄（发生率15%-50%），处理包括环境干预（减少噪音、家属陪伴）及小剂量氟哌啶醇（0.5-1mgiv）。

问题2：患者，男，72岁，因“腹痛12小时”急诊入院，诊断为“急性化脓性胆囊炎”，拟行腹腔镜胆囊切除术。既往有“2型糖尿病”（HbA1c8.5%）、“高血压3级”（长期服用氨氯地平5mgqd，血压控制140-150/80-90mmHg）、“冠心病”（5年前PCI术，长期服用阿司匹林100mgqd、氯吡格雷75mgqd）。请详细说明该患者的麻醉风险评估、术前准备要点及术中管理关键环节。

（一）麻醉风险评估

该患者为老年急诊手术，ASA分级Ⅲ级（并存严重系统疾病，活动受限），主要风险点包括：

1.心血管风险：冠心病病史+PCI术后双重抗血小板治疗，围术期心肌缺血/梗死风险（发生率约5%-10%）；高血压控制未达标