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手术麻醉知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________

手术名称：__________（拟行）手术科室：__________主刀医师：__________

拟行麻醉方式：__________（如全身麻醉/椎管内麻醉/神经阻滞麻醉/复合麻醉等，根据实际情况填写）

一、麻醉方式选择依据与替代方案说明

麻醉科医师已结合您的病情、手术需求、既往病史（包括但不限于高血压、糖尿病、心脏病、呼吸系统疾病、肝肾功异常、过敏史等）、体格检查（如体重指数、张口度、甲颏距离、颈椎活动度等气道评估指标）及辅助检查结果（如血常规、凝血功能、心电图、胸部X线/CT、血气分析等），综合评估后建议选择__________麻醉方式。

选择该麻醉方式的主要理由如下：

1.手术需求：本次手术需__________（如充分镇痛、肌肉松弛、控制呼吸、维持特定体位等），该麻醉方式可较好满足手术操作要求；

2.患者个体情况：您的__________（如年龄、基础疾病、气道条件、重要器官功能等）更适合该麻醉方式，可降低围麻醉期风险；

3.安全性与可行性：经评估，该麻醉方式在您的病例中风险可控，且国内外临床指南推荐为优先选择。

若因术中情况变化（如气道困难、麻醉效果不佳、患者生命体征波动等），麻醉医师可能调整麻醉方式（如由椎管内麻醉转为全身麻醉、增加辅助药物等），调整前将尽可能与您或家属沟通（紧急情况除外）。

替代麻醉方案（如存在）及潜在风险：

-方案1：__________（如局部麻醉）；风险：可能因镇痛不全导致术中应激反应，增加心血管负担；

-方案2：__________（如全身静脉麻醉）；风险：可能因药物代谢差异导致苏醒延迟，或呼吸抑制风险增加；

以上替代方案因__________（如无法满足手术需求、与患者基础疾病冲突等）未作为首选，具体选择需结合术中实时评估。

二、麻醉相关风险与并发症告知

麻醉是一项高风险医疗操作，尽管麻醉科医师将严格遵循诊疗规范、充分术前准备（如优化基础疾病控制、纠正电解质紊乱、评估气道及器官功能等）并全程监测生命体征（包括但不限于心率、血压、血氧饱和度、心电图、呼气末二氧化碳分压、体温、神经肌肉阻滞程度等），但受医学局限性、个体差异及不可预测因素影响，仍可能出现以下风险与并发症（包括但不限于）：

（一）麻醉药物相关风险

1.过敏反应：麻醉药物（如镇静药、镇痛药、肌松药、局麻药等）或辅助药物（如抗生素、造影剂）可能引发过敏反应，程度可轻可重：

-轻度：皮疹、皮肤瘙痒、局部水肿；

-中度：荨麻疹、黏膜水肿、支气管痉挛（表现为喘息、呼吸困难）、血压下降（收缩压较基础值下降≥30%）；

-重度（过敏性休克）：突发意识丧失、血压骤降（收缩压＜90mmHg）、心率增快（＞120次/分）、严重呼吸困难，需立即抢救（包括肾上腺素、激素、扩容等），极少数可能导致多器官功能衰竭甚至死亡。

注：即使既往无明确药物过敏史，仍可能发生过敏反应。

2.药物毒性反应：

-局麻药中毒：因药物误入血管、剂量过大或个体耐量差异，可能出现口舌麻木、耳鸣、肌肉震颤、抽搐，严重者可致心律失常（如室颤）、心跳骤停；

-阿片类药物过量：可能抑制呼吸（表现为呼吸频率＜8次/分、血氧饱和度＜90%）、瞳孔缩小，需使用纳洛酮拮抗；

-肌松药残余作用：术后可能出现呼吸肌无力（表现为抬肩无力、说话费力），需延迟拔管或辅助通气。

（二）呼吸系统并发症

1.气道管理相关风险：

-困难气道：约__________%（根据患者气道评估结果填写）的概率出现面罩通气困难或气管插管困难（如因肥胖、短颈、颞下颌关节强直、扁桃体肿大等），可能导致缺氧（血氧饱和度＜90%持续＞3分钟），严重者可致脑损伤；

-误吸：因胃内容物反流（如未严格禁食禁饮、胃排空延迟），可能发生吸入性肺炎（表现为术后发热、咳嗽、肺部浸润影），严重者可致急性呼吸窘迫综合征（ARDS）；

-喉痉挛/支气管痉挛：多因气道刺激（如插管、拔管、分泌物刺激）诱发，表现为吸气性喉鸣、呼气性哮鸣、通气阻力升高，需紧急处理（如面罩加压给氧、静脉注射激素或支气管扩张剂）。

2.通气功能异常：

-低氧血症：因肺不张、通气血流比例失调、心输出量下降等，可能出现血氧饱和度＜90%，需增加吸氧浓度或调整通气参数；

-高碳酸血症：因呼吸抑制、二氧化碳排出障碍（如机械通气参数设置不当），可能导致血二氧化碳分压＞50mmHg，引发脑血管扩张、心率