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乳牙拔牙术前知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________就诊卡号：__________

监护人姓名：__________与患者关系：__________联系方式：__________

一、手术指征说明

经临床检查及影像学评估（附X线片：片号__________），患儿当前存在以下需拔除乳牙的明确医学指征，具体如下：

1.乳牙滞留：恒牙（牙位：__________）已萌出（临床可见/经X线确认），对应乳牙（牙位：__________）未按时脱落，导致恒牙异位萌出（偏移角度约__________°，与乳牙间隙__________mm）。若不及时拔除滞留乳牙，可能进一步导致恒牙排列不齐、咬合关系紊乱，甚至影响颌骨发育。

2.严重龋坏无法保留：患牙（牙位：__________）龋损已累及牙髓及根分叉（临床检查见龋洞深达龈下__________mm，探诊无反应，叩诊（±）），X线显示牙根吸收超过根长的2/3（根剩余长度约__________mm），且经评估无法通过充填、根管治疗等保守方法恢复功能及解剖形态，继续保留可能引发反复根尖周炎（近3个月内已发作__________次，表现为牙龈肿胀/溢脓），甚至影响继承恒牙胚发育（X线显示恒牙胚距离乳牙牙根__________mm，可见乳牙根尖暗影波及恒牙胚周围牙槽骨）。

3.根尖周病变影响恒牙：患牙（牙位：__________）因慢性根尖周炎导致根尖区骨质破坏（X线显示根尖透射区范围约__________mm×__________mm），病变已突破骨皮质（临床可见牙龈瘘管，位置：__________）。若不及时拔除，持续的炎症刺激可能阻碍恒牙胚正常发育（恒牙胚当前发育阶段：__________，牙冠矿化完成度约__________%），增加恒牙釉质发育不全、萌出延迟或位置异常风险。

4.外伤后松动无法保留：患牙（牙位：__________）因外伤（时间：__________，原因：__________）导致Ⅲ度松动（松动度2mm，伴咬合创伤），X线显示根折（根折位置：根中1/3，断端移位__________mm），牙周膜间隙增宽（约__________mm）。经2周观察（固定期间：__________至__________），松动无改善，继续保留可能引发牙周组织持续损伤及感染扩散。

5.正畸治疗需要：根据正畸方案（方案编号：__________），为排齐牙列、调整咬合（具体目标：__________），需提前拔除乳牙（牙位：__________）以提供间隙（所需间隙量：__________mm），避免因乳牙滞留阻碍恒牙正常萌出路径。

以上指征经__________医生（职称：__________）、__________医生（职称：__________）共同评估确认，拔牙为当前最优治疗选择。

二、手术方式及操作流程

本次乳牙拔除将采用以下规范操作流程，以最大程度保障安全及效果：

1.术前准备：

-核对患者信息（姓名、年龄、牙位），确认无拔牙禁忌证（已排除：严重心脏病、血液系统疾病、急性感染期等，详见术前检查记录：__________）。

-局部清洁：使用3%过氧化氢溶液及生理盐水冲洗患牙周围牙龈，去除食物残渣及菌斑。

-麻醉评估：根据患儿年龄（__________岁）、体重（__________kg）及耐受度，选择表面麻醉联合局部浸润麻醉（表面麻醉剂：复方利多卡因乳膏，涂抹时间__________分钟；局部浸润麻醉剂：阿替卡因肾上腺素注射液，剂量__________ml，注射部位：患牙颊舌侧黏膜下）。

2.拔牙操作：

-分离牙龈：使用牙龈分离器沿患牙颈部环形分离牙龈，避免拔牙时牙龈撕裂。

-脱位处理：根据乳牙牙根吸收情况（吸收程度：__________%，根形态：__________），选择乳牙专用牙钳（型号：__________）夹持牙冠中1/3（避免夹持过紧导致牙冠折裂），先向唇/颊侧缓慢摇动（幅度__________mm），待牙周膜松弛后，向脱位方向（根据恒牙萌出方向调整）施加温和牵引力，直至患牙完全脱位。若遇阻力（如牙根吸收不全），可辅助使用小骨挺（型号：__________）插入牙周间隙，以牙槽嵴为支点轻撬增隙。

3.术后处理：

-检查患牙：确认拔除乳牙完整（牙根长度__________mm，与X线显示剩余根长一致），若有断根残留（长度2mm且无炎症），评估后可暂不取出（因乳牙断根多可自行吸收）；若断根长度≥2mm或伴炎症，将使用根尖挺小心取出。

-清理创面：用刮匙轻轻