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入院知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：________________________

联系方式：________________________现住址：________________________

入院日期：______年____月____日住院号：________________________

一、入院诊断与病情评估

经门诊初步检查及病史采集，目前初步诊断为：__________（需填写具体疾病名称及分型，如“2型糖尿病（伴周围神经病变）”“右肺上叶占位性病变（性质待查）”等）。

由于疾病的复杂性及医学认知的局限性，入院后可能通过进一步检查（如实验室检验、影像学检查、病理活检等）修正或补充诊断，最终确诊需结合临床症状、体征、辅助检查及病程演变综合判断。目前评估患者病情属于：

□稳定（生命体征平稳，无急性并发症风险）

□相对稳定（存在潜在风险因素，需密切观察）

□危重（生命体征波动，存在器官功能不全或急性并发症风险，需立即干预）

二、拟采取的医疗措施及目的

为明确诊断、控制病情进展并改善预后，住院期间将实施以下医疗措施（根据患者具体情况选择并详细说明）：

（一）检查措施

1.实验室检查：包括血常规、尿常规、便常规+潜血、肝肾功能、电解质、血糖（空腹及餐后）、血脂、凝血功能、感染筛查（乙肝、丙肝、梅毒、HIV等）、肿瘤标志物（如CEA、CA19-9等，根据病情选择）、激素水平（如甲状腺功能、皮质醇等）。目的：评估全身基础状态，排查感染、代谢异常、器官功能损害及潜在恶性病变。

2.影像学检查：

-超声检查（腹部、心脏、甲状腺等）：用于观察实质性器官结构、血流情况及占位性病变。

-X线/CT检查（胸部、腹部等）：评估肺部、骨骼、腹腔脏器形态，明确炎症、肿瘤、结石等病变。

-MRI检查（头颅、脊柱、关节等）：针对软组织、神经系统及微小病变的高分辨率成像。

-造影检查（冠脉造影、胃肠造影等）：需使用造影剂（如碘海醇），用于评估血管狭窄、消化道畸形等。

3.特殊检查：

-内镜检查（胃镜、肠镜、支气管镜等）：直接观察空腔脏器黏膜病变，必要时取组织活检。

-心电图/动态心电图（Holter）：评估心脏电活动，捕捉阵发性心律失常。

-肺功能检查：评估气道通气及换气功能，用于慢性阻塞性肺疾病（COPD）、哮喘等诊断。

（二）治疗措施

1.药物治疗：根据诊断结果使用以下类别药物（需具体说明药物作用及可能使用的药物名称，如“胰岛素（控制血糖）、左氧氟沙星（抗细菌感染）、奥美拉唑（抑酸护胃）”等），包括但不限于：

-抗感染药物（抗生素、抗病毒药）；

-调节代谢药物（降糖药、调脂药）；

-镇痛/镇静药物（非甾体抗炎药、阿片类镇痛药）；

-器官功能支持药物（利尿剂、血管活性药物）；

-免疫调节药物（糖皮质激素、免疫抑制剂）。

2.手术/介入治疗（如适用）：若病情进展或符合手术指征，将实施__________（具体术式，如“腹腔镜胆囊切除术”“冠状动脉支架置入术”）。术前将另行签署《手术知情同意书》，详细说明手术风险、替代方案及注意事项。

3.物理治疗（如适用）：针对慢性疼痛、运动功能障碍等，可能采用针灸、推拿、电疗、磁疗等，需患者配合完成疗程。

4.营养支持：根据营养风险评估结果，可能通过肠内营养（口服营养补充剂、鼻饲）或肠外营养（静脉输注）改善营养状态。

（三）护理措施

1.生命体征监测：每____小时测量血压、心率、呼吸、体温（如病情危重，需持续心电监护）。

2.专科护理：如糖尿病患者需监测指尖血糖并记录，术后患者需观察切口渗液、引流管通畅情况。

3.健康宣教：责任护士将指导患者完成用药、饮食（如低盐低脂饮食、糖尿病饮食）、活动（如术后早期下床活动）及康复训练（如肺功能锻炼）。

三、医疗风险及意外告知

尽管医护人员将严格遵循诊疗规范并尽最大努力降低风险，但医学存在不确定性，以下风险可能发生（需结合患者具体病情列举，示例如下）：

（一）检查相关风险

1.实验室检查：静脉采血可能导致局部淤血、血肿（发生率约5%-10%），罕见晕针、晕血（可通过平卧、补液缓解）。

2.影像学检查：

-X线/CT检查存在电离辐射（单次检查辐射剂量在安全范围内，孕妇需提前告知）；

-造影检查可能发生造影剂过敏反应（轻度：皮疹、瘙痒；中度：恶心呕吐、血压下降；重度：喉头水肿、