手术知情同意书(模板).docxVIP

手术知情同意书(模板)

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________住院号：_________科室：_________床号：_________

一、术前诊断

经完善相关检查（包括但不限于实验室检验、影像学检查、专科查体等），目前初步诊断为：_________（如“右侧甲状腺占位（考虑甲状腺乳头状癌可能）”“腰椎L4-5椎间盘突出症（神经根受压）”等）。

需向您说明的是，部分疾病的最终诊断需依赖术中快速病理检查或术后常规病理检查结果，可能存在与术前诊断不一致的情况（例如：术中发现肿瘤侵犯范围超出预期、病理提示良性病变性质等）。

二、拟行手术名称及方式

根据当前病情评估，拟为您实施的手术名称为：_________（如“右侧甲状腺腺叶切除术+中央区淋巴结清扫术”“腰椎L4-5椎间盘髓核摘除+椎弓根螺钉内固定术”等）。

手术方式选择依据：结合您的年龄、身体状况、病变部位及性质、既往治疗史等综合判断，该术式为目前针对您所患疾病的标准治疗方案，具有循证医学证据支持（可简述关键依据，如“根据《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南（2023年版）》，对于直径＞1cm的甲状腺实性结节且超声提示恶性特征者，推荐手术治疗”）。

三、手术目的

本次手术的主要目的为：

1.根治性治疗：通过切除病变组织（如肿瘤、感染灶等），达到消除病灶、阻止病情进展的目标（例如：切除甲状腺癌灶以降低转移风险）；

2.功能性改善：通过解除压迫、修复结构等方式，恢复或改善器官功能（例如：摘除突出的椎间盘以缓解神经根压迫导致的下肢疼痛、麻木）；

3.明确诊断：对于性质不明的病变（如肺部结节、腹腔占位），通过手术获取组织标本进行病理检查，以明确病变良恶性及具体类型。

四、替代治疗方案及利弊分析

除拟行手术外，目前可选择的替代治疗方案及各自优缺点如下：

（一）非手术治疗

1.药物治疗：适用于病情较轻、暂不具备手术指征或存在手术禁忌的患者（如早期甲状腺微小癌、轻度腰椎间盘突出未出现神经功能障碍者）。

-优点：创伤小、费用相对较低、无需麻醉风险；

-缺点：需长期用药（如甲状腺癌患者需终身服用甲状腺素片）、无法彻底消除病灶、存在病情进展风险（如肿瘤增大或转移、椎间盘突出加重导致神经不可逆损伤）。

2.物理治疗/康复治疗：适用于以功能障碍为主要表现的疾病（如腰椎间盘突出症早期、关节退行性病变）。

-优点：可缓解疼痛、改善局部血液循环、增强肌肉力量；

-缺点：疗效个体差异大、需长期坚持治疗、对器质性病变（如肿瘤、严重结构破坏）无根治作用。

（二）其他手术方式

若您存在特殊身体状况（如心肺功能不全、高龄），可能需选择创伤更小的术式（如腹腔镜手术替代开腹手术、椎间孔镜手术替代传统开放手术）。

-优点：切口小、恢复快、术后疼痛轻；

-缺点：对术者技术要求高、手术时间可能延长、部分复杂情况（如广泛粘连、大出血）需中转开放手术。

需特别说明：经评估，目前拟行手术为最适合您病情的方案，若选择替代治疗，可能无法达到预期疗效或存在更高的病情进展风险。

五、手术风险及应对措施

任何手术均存在潜在风险，即使术前已完善评估并采取预防措施，仍可能出现以下情况（包括但不限于）：

（一）麻醉相关风险

本次手术拟采用_________麻醉方式（如“全身麻醉”“椎管内麻醉”“局部麻醉”）。麻醉风险包括但不限于：

1.麻醉药物过敏反应（轻度表现为皮疹、瘙痒，重度可出现喉头水肿、过敏性休克，需立即抢救）；

2.呼吸循环抑制（如全麻后拔管困难、低氧血症，椎管内麻醉后血压下降）；

3.特殊体质相关风险（如恶性高热，罕见但可危及生命）；

4.神经损伤（如椎管内麻醉穿刺导致脊神经损伤，表现为术后肢体麻木、疼痛）。

应对措施：麻醉医生将在术前完成麻醉风险评估（ASA分级），术中持续监测生命体征（血压、心率、血氧饱和度、呼气末二氧化碳等），备齐急救药品及设备（如肾上腺素、气管插管包、除颤仪），出现异常立即处理。

（二）术中风险

1.出血：手术区域血管丰富（如肝脏、甲状腺）或病变侵犯血管时，可能出现术中出血。若出血量较大（超过_________ml），需输血治疗；若出血无法控制，可能需终止手术或采取介入栓塞等补救措施。

2.邻近器官/组织损伤：手术部位与周围重要结构（如喉返神经、输尿管、脊髓）毗邻时，可能因解剖变异、组织粘连等原因导致损伤（如甲状腺手术中喉返神经损伤可引起声音嘶哑、饮水呛咳；腰椎手术中硬膜囊损伤可导致脑脊液漏）。

3.病变范围超出预期：术中可能发