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居民消化道肿瘤免费筛查知情同意书

为切实提高居民消化道肿瘤早诊早治率，降低疾病死亡率，保障居民健康权益，根据国家及本市癌症防治相关政策要求，现开展居民消化道肿瘤免费筛查项目。本项目由XX市卫生健康委员会统筹，XX区疾病预防控制中心组织实施，XX医院（以下简称执行机构）具体承担筛查技术工作。请您仔细阅读以下内容，充分了解筛查相关信息后，自主决定是否参与。

一、筛查目的与意义

消化道肿瘤（胃癌、结直肠癌）是我国常见恶性肿瘤，据《中国癌症统计报告》显示，我国胃癌年新发病例约48万，结直肠癌年新发病例约56万，二者死亡率均居恶性肿瘤前五位。早期消化道肿瘤（I期）5年生存率可达90%以上，但我国早期诊断率不足20%，多数患者确诊时已属中晚期，治疗效果差、医疗负担重。

本项目通过免费筛查，旨在针对高风险人群进行早发现、早诊断、早治疗，降低消化道肿瘤发病率和死亡率，提升居民健康水平。筛查结果将为您提供个性化健康指导，帮助您建立科学的消化道健康管理意识。

二、筛查对象与项目

（一）筛查对象：本辖区内常住居民（居住满6个月），年龄40-74周岁（含40周岁、74周岁），无消化道肿瘤病史，自愿参与并签署本知情同意书者。

（二）筛查项目及内容：

1.风险评估问卷：通过填写《居民消化道肿瘤风险评估问卷》，收集您的基本信息（年龄、性别、饮食习惯等）、家族史（直系亲属胃癌/结直肠癌病史）、既往病史（胃炎、肠息肉等）、生活方式（吸烟、饮酒、运动频率）等信息，由专业人员评估您的消化道肿瘤患病风险。

2.便潜血试验（FOBT）：采集您的粪便样本（需按要求留取2份标本），通过化学法检测粪便中微量血液，辅助判断肠道是否存在潜在出血（如肠息肉、早期肠癌等）。

3.内镜检查（胃镜/肠镜）：对风险评估为高风险或便潜血试验阳性者，免费提供胃镜或肠镜检查（具体检查类型根据风险评估结果确定）。

-胃镜检查：通过一根前端带有摄像头的细软管子经口腔插入胃内，直接观察食管、胃及十二指肠黏膜，可发现炎症、溃疡、息肉、早癌等病变，必要时取组织活检（活检标本送病理检查，费用已包含在筛查项目中）。

-肠镜检查：通过一根前端带有摄像头的细软管子经肛门插入结肠，观察直肠、结肠黏膜，可发现炎症、息肉、早癌等病变，必要时取组织活检或进行息肉切除（小息肉切除费用已包含；若需特殊治疗，需额外签署知情同意书并自行承担超出部分费用）。

三、检查方法与流程

（一）风险评估问卷：您可在社区卫生服务中心筛查点现场填写问卷，或通过扫描专用二维码在线填写（需确保信息真实准确）。工作人员将在3个工作日内完成风险评估并反馈结果。

（二）便潜血试验：

1.样本采集前3天需注意：避免食用动物血（如鸭血、猪血）、动物肝脏、菠菜等含过氧化物酶的食物；避免服用铁剂（如硫酸亚铁）、维生素C等可能干扰检测结果的药物；女性避开月经期。

2.样本采集时：使用专用采便管（每管含2个采样勺），分别采集粪便不同部位的2份标本（每份约黄豆大小），避免粪便被尿液、水等污染。

3.样本提交：采集后24小时内将采便管送至指定筛查点（夏季高温时需冷藏保存）。

（三）内镜检查：

1.检查前准备：

-胃镜检查：检查前需禁食6-8小时（禁水4小时）；长期服用抗凝药物（如阿司匹林、华法林）者需提前5-7天停药（具体停药时间需遵医嘱）；有高血压、心脏病、糖尿病等基础疾病者，需提前告知医生，评估是否适合检查；若选择无痛胃镜（需静脉注射短效麻醉剂），需由麻醉医生评估并签署麻醉同意书。

-肠镜检查：检查前需进行肠道准备：

①检查前1天：午餐、晚餐进食无渣半流质饮食（如粥、面条、鸡蛋羹），避免食用蔬菜、水果、杂粮；

②检查当日：晨起禁食，按医嘱服用清肠药物（如聚乙二醇电解质散），需在2小时内饮用2000-3000ml温水（具体用量以医生指导为准），直至排出无色或淡黄色透明水样便（无固体粪渣）；

③长期便秘者需提前3天遵医嘱服用缓泻剂；

④有心脏病、肾功能不全等基础疾病者，需选择低钠清肠方案并由医生评估。

2.检查过程：

-胃镜检查：取左侧卧位，咬住口垫，医生将胃镜缓慢插入食管，过程中可能出现恶心、咽喉部不适，需保持放松、缓慢呼吸，检查时间约5-10分钟（若取活检或发现病变，时间会延长）。

-肠镜检查：取左侧卧位，医生将肠镜缓慢插入肛门，通过注气扩张肠道以观察黏膜，过程中可能出现腹胀、腹痛（可通过调整呼吸缓解），医生会根据情况调整进镜速度；检查时间约15-30分钟（若进行息肉切除，时间会延长）。

3.检查后注意事项：

-普通胃镜：检查后