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医院CT诊断流程标准化指南

一、引言

CT检查作为现代医学影像诊断的重要手段，凭借其高分辨率、快速成像等优势，在临床疾病的诊断、鉴别诊断、治疗方案制定及疗效评估中发挥着不可替代的作用。为进一步规范我院CT检查的诊断流程，提高诊断准确性与时效性，保障医疗质量与患者安全，优化医疗资源配置，特制定本指南。本指南适用于我院影像科及所有开具CT检查申请的临床科室，旨在为相关科室及人员提供一套科学、规范、可操作的工作指引。

二、申请与预约环节

（一）申请单开具规范

临床医师在开具CT检查申请单时，应仔细、完整填写以下关键信息：

1.患者基本信息：姓名、性别、年龄、住院号/门诊号、科室、联系方式等，确保唯一标识，避免混淆。

2.临床病史：简明扼要地描述患者的主要症状、体征、发病时间、相关既往史（尤其重要的外伤史、手术史、过敏史，特别是对比剂过敏史）及其他重要检查结果（如X线、超声、MRI等）。

3.检查目的与部位：明确指出此次CT检查的目的（如诊断、鉴别诊断、术前评估、术后复查等）及具体检查部位。对于特殊要求（如三维重建、靶重建等）需特别注明。

4.临床初步诊断：为影像科医师提供诊断思路参考。

5.医师签名：开具医师手写签名及日期。

（二）申请单审核与预约

影像科登记室工作人员接收申请单后，需进行初步审核：

1.完整性审核：检查申请单填写是否完整，关键信息有无缺失。对信息不全者，应及时与申请科室沟通补充。

2.适宜性评估：结合患者临床情况，判断CT检查是否为当前最适宜的检查方法。对明显不适宜或可采用其他更优检查方法者，应与临床医师沟通，共同决定。

3.预约安排：根据检查部位、紧急程度（平诊、急诊）、设备运行状况及患者情况，合理安排检查时间，并向患者详细告知检查注意事项（如空腹要求、去除金属物品、增强扫描准备等）。

三、检查执行环节

（一）患者信息核对与准备

1.身份核对：技师在接诊患者时，必须严格核对患者姓名、检查项目等信息，确保与申请单一致，严防差错。

2.检查前宣教：向患者解释检查流程、配合要点（如屏气指令），消除其紧张情绪，争取良好配合。

3.患者准备：

*常规准备：去除检查部位衣物及金属饰品、义齿等可能产生伪影的物品。

*特殊准备：如腹部检查需空腹，盆腔检查需憋尿或口服对比剂等，应按相应规范执行。

*增强扫描准备：详细询问并记录患者有无对比剂过敏史、严重心肝肾疾病史、甲状腺功能亢进等禁忌证。签署《碘对比剂使用知情同意书》。建立静脉通路，选择合适的穿刺部位及针头。对高危患者，必要时遵医嘱预防性使用抗过敏药物。

（二）扫描方案选择与执行

1.扫描参数设置：技师应根据患者年龄、体型、检查部位及临床要求，选择或调整合适的扫描序列、层厚、层间距、管电压、管电流等参数，在保证图像质量的前提下，遵循“尽可能低剂量”（ALARA）原则。

2.定位像扫描：准确摆放患者体位，进行定位像扫描，确定扫描范围。

3.正式扫描：严格按照操作规程进行扫描，密切观察患者情况，及时指导患者配合（如屏气）。对于不配合患者（如儿童、躁动者），必要时与临床医师协商镇静处理。

4.增强扫描对比剂注射：如需进行增强扫描，应严格按照对比剂使用规范操作，选择合适的对比剂类型、剂量、注射速率，并密切观察患者有无不良反应。

（三）图像质量初步评估与传输

扫描完成后，技师应对图像质量进行初步评估，包括：

1.图像完整性：扫描范围是否符合要求，有无遗漏。

2.图像清晰度：有无运动伪影、金属伪影等影响诊断的因素。

3.对比剂强化效果（增强扫描）：对比剂注射是否成功，强化效果是否满意。

对不合格图像，应分析原因并决定是否需要重新扫描。确认图像合格后，及时将图像传输至PACS系统。

四、图像后处理与诊断环节

（一）图像后处理

对于需要进行后处理的病例（如血管成像、三维重建等），由技师或诊断医师根据临床需求，利用专业后处理软件进行图像重建和分析，为诊断提供更丰富的信息。后处理操作应规范、准确，并保存相关图像。

（二）图像阅片与诊断报告书写

1.系统阅片：诊断医师应在PACS系统上仔细、全面阅片，结合患者临床病史及申请目的，进行综合分析。阅片应遵循一定顺序，避免遗漏。

2.诊断思维：以客观影像表现为依据，结合病理生理知识，进行科学推断，提出初步诊断意见。对疑难病例，应进行科内会诊或请教上级医师。

3.报告书写：诊断报告是重要的医疗文件，应做到：

*规范性：格式统一，术语规范，字迹清晰（手写报告）或无错别字（电子报告）。

*完整性：包含患者基本信息、检查技术（扫描序列、层厚、是否增强等）、影像所见（客观描述正常与异常表现，包括部位、大小、形态、密度、边缘、强化方式等）、诊断意见（明确的诊