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医院感染防控情况自查报告

一、引言

为全面贯彻落实国家关于加强医院感染管理工作的各项要求，切实保障医疗质量与患者安全，近期，本院组织了一次全面的医院感染防控工作自查。本次自查旨在系统梳理我院在感染防控体系建设、制度执行、重点环节管控、监测预警及人员培训等方面的实际情况，总结经验，发现不足，并针对性地制定改进措施，以期持续提升我院感染防控工作水平。

二、自查工作概况

本次自查工作由院感管理委员会牵头，院感管理科具体组织实施，各临床科室、医技科室及相关职能部门积极配合。自查范围覆盖全院各临床科室、手术室、检验科、消毒供应中心、药剂科、后勤保障等重点部门和关键环节。自查方式包括查阅相关文件资料、现场查看、人员访谈、模拟操作考核及数据分析等，力求全面、客观、准确地反映我院感染防控工作的真实状况。

三、主要成效与亮点

（一）组织管理体系日趋完善

我院高度重视医院感染防控工作，将其纳入医院重点工作范畴。院感管理委员会定期召开会议，研究部署院感防控工作，解决实际问题。各科室均成立了院感管理小组，明确了兼职院感监控医师和护士，形成了院、科、个人三级防控网络，责任到人，层层落实。

（二）规章制度建设逐步健全

根据国家必威体育精装版法律法规及行业标准，我院及时修订和完善了医院感染管理相关规章制度、操作流程和应急预案，如《手卫生管理制度》、《消毒灭菌效果监测制度》、《医疗废物管理制度》等，并确保制度的可操作性和执行力。同时，加强了制度的培训与考核，使相关人员知晓率显著提升。

（三）重点环节防控得到加强

1.手卫生推广成效显著：通过持续开展手卫生宣传周、知识竞赛等活动，配备充足、便捷的手卫生设施，医务人员手卫生意识和依从性较以往有了明显提高。重点部门如ICU、手术室的手卫生依从性监测数据显示，在某些操作后环节仍有提升空间，但整体趋势向好。

2.消毒灭菌与隔离措施落实到位：消毒供应中心严格执行清洗、消毒、灭菌操作规程，确保灭菌物品合格率达到相关要求。临床科室对多重耐药菌感染患者能够及时采取隔离措施，医用防护用品的规范使用培训也常规开展。

3.医疗废物管理规范有序：医疗废物的分类、收集、包装、转运、暂存等各个环节均严格按照规定执行，标识清晰，记录完整，有效防止了医疗废物流失和环境污染。

4.抗菌药物合理使用管理持续推进：严格执行抗菌药物分级管理制度，加强抗菌药物临床应用监测与预警，定期开展抗菌药物合理使用培训，医师的合理用药意识有所增强，抗菌药物使用率和使用强度得到一定控制。

（四）监测与预警机制初步建立

院感管理科定期对医院感染发病率、多重耐药菌检出率、消毒灭菌效果等进行监测、分析和反馈。对监测中发现的问题及时通报相关科室，并协助其查找原因，制定整改措施。医院感染暴发事件的报告与处置流程清晰，预案完善。

（五）培训与宣教工作常态化

定期组织全院性及科室级院感知识培训，内容涵盖感染防控基础知识、必威体育精装版规范、职业暴露防护等。新入职人员、进修实习人员均接受院感知识岗前培训并考核合格后方可上岗。同时，利用宣传栏、内部通讯等多种形式向患者及家属宣传院感防控知识，营造了共同参与的良好氛围。

四、存在问题与不足

在肯定成绩的同时，我们也清醒地认识到，我院的医院感染防控工作仍存在一些薄弱环节和亟待改进的问题：

（一）部分科室院感管理意识仍需强化

少数科室对院感防控工作的重要性认识不足，存在重医疗、轻院感的思想，主动开展自查自纠的积极性不高，对院感管理科提出的整改意见落实不够及时、彻底。

（二）制度执行力有待进一步提升

尽管制度体系相对完善，但在实际执行过程中，个别医务人员仍存在侥幸心理或操作惯性，导致部分制度规定未能完全落到实处。例如，手卫生在某些非重点部门或非关键操作环节的依从性仍有提升空间；个别情况下，医疗废物分类不够精准。

（三）重点环节细节管理存在疏漏

1.手卫生：虽然整体依从性有所提高，但在某些具体操作前后（如接触患者周围环境后）的手卫生执行率仍不理想，部分科室手卫生设施维护保养不够及时。

2.环境清洁消毒：部分高频接触表面的清洁消毒频次和效果监测有待加强，保洁人员的清洁消毒技能和责任心需进一步培训和强化。

3.职业暴露防护：个别医务人员在操作过程中，标准预防意识不强，职业暴露防护用品的使用不够规范，职业暴露报告和处置流程的知晓率有待提高。

4.无菌技术操作：少数情况下，在进行侵入性操作时，无菌观念不强，操作流程不够规范，存在潜在风险。

5.多重耐药菌管理：部分科室对多重耐药菌感染患者的隔离措施执行不够严格，环境清洁消毒不够彻底，容易导致交叉感染风险。

（四）监测数据的深度分析和利用尚不充分

目前的监测工作多侧重于数据的收集和常规上报，对于数据背后反映的深层次问题分析不够深入，未能充分利用监测数据指导临床实践，为医院感染防控决策提供有