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医院高风险操作授权管理细则

第一章总则

第一条目的与依据

为规范医院高风险医疗技术操作的临床应用，保障医疗质量和患者安全，明确各级各类医务人员的技术操作权限，降低医疗风险，根据国家相关法律法规、行业标准及本院医疗质量管理规定，特制定本细则。

第二条定义

本细则所称高风险操作，是指在临床诊疗过程中，技术难度大、操作过程复杂、风险程度高，可能对患者造成严重不良后果甚至危及生命的有创性诊断、治疗性操作及其他特殊诊疗技术。

第三条适用范围

本细则适用于本院所有开展高风险操作的临床科室、医技科室及其医务人员。进修医师、实习医师、规培医师的高风险操作权限管理，参照本细则及医院相关规定执行。

第四条基本原则

高风险操作授权管理遵循“依法依规、严格标准、分层授权、动态管理、持续改进”的原则。坚持“谁授权、谁负责”，“谁操作、谁负责”。

第二章组织管理与职责

第五条领导小组

医院成立高风险操作授权管理领导小组，由院长任组长，分管医疗副院长任副组长，医务科、质控科、护理部、院感科、各临床医技科室主任为成员。其主要职责包括：

1.审定医院高风险操作项目目录及授权标准。

2.审批高风险操作授权申请及年度授权名单。

3.监督检查本细则的执行情况。

4.协调处理授权管理工作中出现的重大问题。

第六条管理部门

医务科作为高风险操作授权管理的日常办事机构，负责：

1.组织制定和修订高风险操作项目目录及授权标准。

2.受理、初审各科室提交的高风险操作授权申请。

3.组织开展高风险操作相关的培训、考核工作。

4.建立和维护医务人员高风险操作授权档案。

5.定期向领导小组汇报授权管理工作情况。

第七条科室职责

各临床、医技科室是高风险操作实施和直接管理的责任主体，科室主任为第一责任人，负责：

1.组织本科室医务人员学习本细则及相关管理制度。

2.根据科室实际，提出高风险操作项目建议。

3.对本科室申请高风险操作授权的医务人员进行资格初审、能力评估和推荐。

4.组织本科室高风险操作的日常培训、技术指导和质量控制。

5.监督本科室医务人员在授权范围内开展操作，对违规行为及时制止并上报。

第三章高风险操作项目的界定与目录管理

第八条界定标准

高风险操作项目的界定，主要依据以下因素综合评估：

1.操作过程的复杂性和技术难度。

2.可能发生的并发症的严重程度及发生率。

3.对患者生理功能的潜在影响。

4.操作失败可能导致的严重后果。

5.国家或行业明确规定需要特殊授权的操作。

第九条目录制定与更新

医务科会同相关科室，根据上述界定标准，结合医院实际，制定《医院高风险操作项目目录》（以下简称《目录》），报领导小组审定后公布执行。《目录》应根据医学发展、技术进步和医院实际情况定期（至少每两年）进行评估和更新。

第十条目录内容

《目录》应明确列出操作项目名称、主要风险、授权级别要求等。常见的高风险操作项目包括但不限于：各类介入诊疗技术、重大手术、血液净化技术、呼吸机辅助通气（特定模式）、深静脉穿刺置管、气管插管、中心静脉压监测、心包穿刺、胸腔闭式引流（特定情况）等。具体项目以医院正式公布的《目录》为准。

第四章授权申请与审核

第十一条申请条件

申请高风险操作授权的医务人员，应同时具备以下基本条件：

1.取得相应的执业资格，并在本院注册。

2.具备良好的医德医风，无重大医疗差错事故记录。

3.熟悉拟申请项目的操作规程、相关并发症的预防与处理。

4.经过该项目的系统理论培训和临床实践技能培训，并考核合格。

5.满足《目录》中该项目规定的职称、工作年限等特定要求。

第十二条申请流程

1.符合条件的医务人员向所在科室提交《医院高风险操作授权申请表》，并附相关资质证明、培训考核记录等材料。

2.科室主任组织科室技术骨干对申请人进行理论知识、操作技能及临床思维能力的综合评估，提出初审意见，报医务科。

第十三条审核与授权

1.医务科对申请材料的完整性、真实性及科室初审意见进行复核。

2.对于需进行现场考核的项目，医务科组织相关专家（或授权技术小组）进行现场考核。

3.医务科汇总审核及考核结果，提出拟授权名单，报高风险操作授权管理领导小组审批。

4.经领导小组审批通过后，由医院发文公布年度高风险操作授权名单，并在医务人员个人技术档案中予以记录。授权证书（或院内公示）应明确授权项目、授权级别及有效期。

第五章授权的动态管理与再评估

第十四条授权有效期

高风险操作授权有效期一般为两年。有效期满前三个月，医务人员需重新提出授权申请，按本细则第四章规定的流程办理。

第十五条授权变更

在授权有效期内，医务人员如需新增高风险操作项目授权，或原有授权项