血液科淋巴瘤病例分析练习题.docxVIP

血液科淋巴瘤病例分析练习题

在血液系统疾病的广阔版图中，淋巴瘤犹如一片复杂多变的迷雾，其临床表现的多样性、病理亚型的繁复以及治疗策略的不断演进，都对临床医师的综合分析能力提出了极高要求。病例分析，作为连接理论知识与临床实践的桥梁，是提升我们诊断思路与处理能力的关键环节。本文将通过一个模拟的淋巴瘤病例，设置若干思考题，并进行深入剖析，希望能为各位同道提供一些有益的参考。

病例摘要

患者基本情况：男性，中年，因“发现颈部肿块伴低热一月余”入院。

现病史：患者一月余前无意中发现双侧颈部多发肿块，质地偏硬，无明显疼痛，大者约“鸽子蛋”大小，活动度尚可。近一月来自觉肿块缓慢增大，同时伴有持续性低热，体温波动在37.5℃-38.2℃之间，无畏寒寒战，无盗汗，偶有乏力，体重较前减轻约3公斤。无咳嗽咳痰，无胸闷气促，无腹痛腹胀，无皮肤瘙痒。为求进一步诊治来我院就诊。

既往史：平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史及其密切接触史。

个人史与家族史：有吸烟史十余年，每日约十支，未戒烟。少量饮酒史。无特殊职业暴露史。家族中无类似疾病患者。

体格检查：T37.8℃，P88次/分，R18次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，精神略差。双侧颈部、锁骨上可触及多枚肿大淋巴结，最大约3.0cm×2.5cm，质硬，活动度尚可，无明显压痛。双侧腋窝及腹股沟未触及明显肿大淋巴结。巩膜无黄染，睑结膜略苍白。胸骨无压痛，心肺听诊未见明显异常。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

辅助检查：

*血常规：WBC6.5×10?/L，N62%，L30%，Hb105g/L，PLT220×10?/L。

*血生化：肝肾功能基本正常，LDH350U/L（轻度升高），β?-MG3.2mg/L（轻度升高）。

*颈部淋巴结超声：双侧颈部可见多发低回声结节，边界清，皮髓质分界不清，较大者位于左侧颈部，大小约3.2cm×2.4cm，CDFI示其内可见较丰富血流信号。

*胸部CT：纵隔内可见多发肿大淋巴结，部分融合，最大短径约2.8cm。双肺未见明显异常。

*腹部及盆腔CT：腹膜后未见明确肿大淋巴结，肝脾未见肿大。

*淋巴结活检病理（左颈部）：镜下见淋巴结结构破坏，由弥漫增生的大细胞构成，细胞形态不规则，核大深染，可见核仁，核分裂象易见。免疫组化：CD20(+)，CD3(-)，CD10(-)，BCL-6(+)，MUM-1(+)，Ki-67阳性指数约80%。

练习题

请根据以上病例资料，回答以下问题：

1.该患者最可能的初步诊断是什么？其主要诊断依据是什么？

2.为明确诊断及分期，还需要完善哪些检查？

3.若该患者最终诊断为弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL），请简述其鉴别诊断思路。

4.结合患者目前的信息，若诊断为DLBCL，其AnnArbor分期及IPI评分（国际预后指数）可能为何？

5.对于此类型淋巴瘤，一线治疗的标准方案是什么？请简述其方案组成及主要不良反应。

6.该患者治疗后达到完全缓解（CR），后续应如何进行随访监测？

参考答案与分析思路

1.最可能的初步诊断及诊断依据

最可能的初步诊断：非霍奇金淋巴瘤，弥漫大B细胞淋巴瘤（DiffuseLargeB-CellLymphoma,DLBCL）可能性大。

主要诊断依据：

*临床表现：中年男性，无痛性、进行性颈部淋巴结肿大，伴低热、体重下降等B症状。

*体格检查：双侧颈部、锁骨上多发肿大淋巴结，质硬，活动度尚可。

*辅助检查：

*生化提示LDH、β?-MG升高，支持淋巴瘤的肿瘤负荷相关表现。

*影像学（颈部超声、胸部CT）显示颈部、纵隔多发肿大淋巴结，部分融合，符合淋巴瘤影像学特征。

*关键依据：淋巴结活检病理及免疫组化结果：镜下见弥漫增生的大细胞，免疫组化CD20(+)提示B细胞来源，BCL-6(+)，MUM-1(+)，Ki-67指数高（80%），结合形态学，高度提示DLBCL（非生发中心B细胞样亚型，non-GCB型可能性大）。

2.为明确诊断及分期，还需要完善的检查

*骨髓穿刺及活检：评估骨髓是否受累，这是淋巴瘤分期的重要组成部分。

*PET-CT检查：相较于普通CT，PET-CT对于淋巴瘤的分期、疗效评估及预后判断更为精准，能发现更多潜在的受累部位，是DLBCL等侵袭性淋巴瘤分期的重要手段。

*病理会诊：对于疑难或重要的病理诊断，建议送至有经验的中心进行病理会诊，以确保诊断的准确性，特别是亚型的判断。

*乙型肝炎病毒（HBV）标志物检测：因为DLBCL治疗中常使用利妥昔单抗（抗CD20单抗）