2025年急诊疑难病例讨论记录范文.pptxVIP

2025年急诊疑难病例讨论记录范文汇报人：XXX2025-X-X

目录1.病例简介

2.体格检查

3.辅助检查

4.诊断与鉴别诊断

5.治疗经过

6.病例讨论

7.总结与展望

01病例简介

患者基本信息姓名年龄患者姓名：张三，男性，45岁。住址职业患者住址：某市某区某街道，职业为工程师。联系方式患者联系电话：138xxxx5678，可及时联系到本人。

主诉及现病史发病经过患者于2小时前突然感到剧烈胸痛，呈压榨性，持续约10分钟，伴有大汗淋漓，伴恶心呕吐2次。疼痛性质疼痛位于胸骨后，向左肩及左臂放射，程度剧烈，难以忍受，服用硝酸甘油后症状未缓解。伴随症状患者同时伴有心悸、气短，有濒死感，自发病以来精神状态差，无意识丧失，无大小便失禁。

既往史及个人史基础疾病患者既往有高血压病史10年，最高血压达180/120mmHg，规律服用降压药。过敏史患者无药物及食物过敏史，无手术史，无输血史。生活习惯患者吸烟史20年，每日约20支，饮酒史15年，平均每日饮酒量约200ml。

02体格检查

一般情况意识状态患者意识清楚，精神萎靡，面色苍白，表情痛苦，能够准确回答问题。生命体征体温37.5℃，脉搏120次/分，呼吸24次/分，血压80/50mmHg，指脉血氧饱和度92%。发育营养身高175cm，体重75kg，营养中等，体型偏瘦，步态稳健，无异常体位。

生命体征血压测量血压测量值：收缩压80mmHg，舒张压50mmHg，血压偏低，提示可能存在休克状态。脉搏情况脉搏测量值：120次/分钟，心率较快，可能与心脏负担加重有关，需进一步检查心功能。呼吸频率呼吸测量值：24次/分钟，呼吸稍快，但深度适中，无三凹征，呼吸音清晰，无异常呼吸音。

各系统检查心血管系统心音清晰，心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，血压80/50mmHg，提示可能存在心肌缺血。呼吸系统呼吸音清晰，双肺呼吸音均匀，未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音，提示呼吸系统无明显异常。神经系统神志清楚，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，肢体活动正常，肌力、肌张力正常，无病理反射。

03辅助检查

实验室检查血液学检查白细胞计数12.0×10^9/L，中性粒细胞百分比80%，血红蛋白110g/L，提示感染或炎症反应，需进一步检查病因。生化检查血清肌酐80μmol/L，尿素氮7.5mmol/L，血糖6.8mmol/L，电解质正常，肝功能指标轻度异常，提示肾功能及代谢功能可能受损。心肌标志物心肌肌钙蛋白I0.3ng/mL，肌酸激酶MB同工酶7.2ng/mL，提示心肌损伤可能性大，需结合临床判断是否为心肌梗死。

影像学检查胸部X光胸部X光片显示心脏影增大，肺纹理增粗，提示可能存在心脏增大及肺部炎症，需进一步明确诊断。心电图心电图示ST段抬高，提示急性心肌缺血可能，结合临床表现，考虑急性冠脉综合征。心脏超声心脏超声检查显示左心室收缩功能减退，射血分数40%，提示心肌收缩功能下降，可能与心肌梗死有关。

其他检查脑电图脑电图检查显示广泛性轻度异常，提示可能存在脑电活动异常，需进一步观察神经系统功能。动态血压监测动态血压监测结果显示血压波动较大，平均血压125/85mmHg，提示可能存在高血压病，需调整治疗方案。心理评估心理评估量表评分显示患者存在焦虑和抑郁情绪，需进行心理干预，帮助患者调整心态，提高生活质量。

04诊断与鉴别诊断

初步诊断急性冠脉综合征根据心电图ST段抬高和心肌标志物升高，初步诊断为急性冠脉综合征，需紧急处理。急性心力衰竭患者出现呼吸困难、血压下降，结合心脏超声检查，考虑急性心力衰竭，需及时给予利尿、强心治疗。高血压危象患者血压持续升高至180/120mmHg，出现头痛、恶心等症状，诊断为高血压危象，需迅速降压处理。

鉴别诊断心肌梗死需与心绞痛鉴别，患者心肌标志物明显升高，心电图ST段抬高，支持心肌梗死诊断，排除不稳定型心绞痛。肺栓塞与肺栓塞鉴别，患者无呼吸困难、胸痛等肺部症状，D-二聚体正常，排除肺栓塞可能性。主动脉夹层与主动脉夹层鉴别，患者无胸背部撕裂样疼痛，血压正常，排除主动脉夹层。

诊断依据临床表现患者突发胸痛，持续10分钟以上，伴大汗、恶心呕吐，符合急性冠脉综合征的临床表现。心电图心电图显示ST段抬高，提示心肌缺血，结合心肌标志物升高，支持急性心肌梗死的诊断。心肌标志物心肌肌钙蛋白I0.3ng/mL，肌酸激酶MB同工酶7.2ng/mL，均超过正常上限，强烈提示心肌损伤。

05治疗经过

急诊处理吸氧立即给予患者高流量吸氧，改善组织缺氧，提高血氧饱和度至95%以上。止痛给予患者吗啡5mg静脉注射，缓解胸痛，减轻患者痛苦。抗凝治疗启动肝素抗凝治疗，预防血栓形成，同时监测活化部分凝血活酶时间（APTT）在正常范围。

住院治疗药物治疗持续给予患者抗血小板聚集