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三甲医院电子病历评级实施办法

为规范三级甲等医院电子病历系统建设与应用，提升医疗质量安全、服务效率及管理水平，依据《电子病历应用管理规范（试行）》《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）》等文件要求，结合三级甲等医院（以下简称“三甲医院”）业务特点与信息化发展需求，制定本实施办法。本办法适用于所有经卫生健康行政部门认定的三级甲等综合医院、专科医院及中医医院，重点围绕电子病历系统功能应用水平、数据质量、临床应用深度及互联互通能力开展综合评价，推动电子病历从“能用”向“好用”“智用”升级。

一、总体目标与基本原则

本办法实施以“以评促建、以评促用、以评促优”为核心导向，通过科学、规范的评价机制，实现以下目标：一是全面提升电子病历系统功能完整性与临床适用性，覆盖门急诊、住院、手术、检查检验、药事管理等全业务场景；二是强化电子病历数据质量管控，确保数据真实、准确、完整、可追溯，为临床决策、科研教学及公共卫生服务提供可靠支撑；三是推动电子病历与医院信息系统（HIS）、实验室信息系统（LIS）、医学影像系统（PACS）、护理管理系统等深度集成，实现院内数据互通与业务协同；四是促进电子病历与区域卫生信息平台、医保信息系统等外部系统对接，支持跨机构数据共享与连续医疗服务。

实施过程中遵循以下原则：

1.科学性：评价指标体系基于国家相关标准，结合三甲医院诊疗复杂性、专科特色及管理需求动态调整，确保评价结果客观反映系统实际水平。

2.实用性：聚焦临床一线需求，重点评价电子病历在优化诊疗流程、保障患者安全、提升服务效率等方面的实际应用效果，避免“重系统功能、轻临床价值”。

3.协同性：强化多部门协作，临床科室、信息部门、质控部门及管理部门共同参与评价全流程，形成“需求-建设-应用-评价-改进”的闭环管理机制。

4.持续性：建立常态化评价与动态监管机制，将电子病历评级结果纳入医院年度绩效考核，推动系统迭代升级与应用深度拓展。

二、评价内容与指标体系

评价内容分为四大维度，涵盖电子病历系统功能应用水平、数据质量、临床应用深度及互联互通能力，具体指标如下：

（一）电子病历系统功能应用水平

依据国家《电子病历系统功能应用水平分级评价标准》（0-8级），结合三甲医院业务需求，重点评价以下功能模块：

-基础功能：包括病历书写（含结构化、模板化、智能录入）、病历存储与调阅、患者身份识别（支持条码、电子标签、生物识别等多方式）、时间戳管理（精确到分钟级）、权限管理（分级授权、角色化访问控制）等。

-业务覆盖：要求系统覆盖门急诊（含急诊留观）、住院（含日间手术）、手术麻醉、重症监护、检查检验、药事管理（含处方、医嘱、用药监护）、护理记录（含生命体征、护理措施、压疮评估等）、病历归档（含终末质控、电子签名）等全流程业务。

-高级功能：需具备临床决策支持（CDSS）功能，包括药物相互作用提醒、检验检查临界值预警、诊疗规范推荐等；支持闭环管理，如医嘱执行闭环（开立-审核-执行-反馈）、输血闭环（申请-配血-发血-输注-记录）、手术闭环（申请-审批-排程-麻醉-手术-术后记录）等；具备数据统计与分析功能，支持自定义报表生成及多维度查询（如按病种、医生、时间等）。

（二）电子病历数据质量

数据质量是电子病历应用的核心，评价指标包括：

-准确性：检查数据与患者实际诊疗行为的一致性，如诊断与检查检验结果的关联度、用药与诊断的匹配度、手术记录与麻醉记录的时间吻合度等；重点核查关键数据（如过敏史、诊断编码、手术名称）的规范性（符合ICD-10、ICD-9-CM-3等编码标准）。

-完整性：评估病历内容覆盖诊疗全环节的程度，门急诊病历需包含主诉、现病史、体格检查、辅助检查、诊断、处置（含处方、检查申请）等要素；住院病历需包含入院记录、病程记录（含上级医师查房、疑难病例讨论、抢救记录）、手术记录、麻醉记录、护理记录、出院记录等；重点检查病危病重患者、围手术期患者、多学科会诊患者的病历完整性。

-及时性：考核病历书写与更新的时效，门急诊病历应在接诊后24小时内完成，抢救记录需在抢救结束后6小时内补记并注明补记时间；住院病历中首次病程记录应在患者入院8小时内完成，上级医师查房记录需在48小时内完成，手术记录应在术后24小时内完成。

-一致性：验证同一患者在不同系统（如HIS、LIS、PACS）中的数据一致性，如检查检验结果在电子病历中的自动引用率（要求≥90%）、医嘱与药品发放记录的匹配率（要求≥95%）、手术麻醉信息与电子病历的同步率（要求≥98%）。

（三）电子病历临床应用深度

重点评价电子病历在支持临床决策、优化诊疗流程及促进学科发展中的实际价值：

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