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升主动脉置换指南

一、概述

升主动脉置换术是治疗升主动脉病变的重要手段，主要用于升主动脉瘤、升主动脉夹层等疾病。升主动脉作为人体重要的大血管，负责将心脏左心室射出的血液输送到全身，其病变若不及时治疗，可能导致破裂、急性主动脉夹层等严重并发症，危及患者生命。本指南旨在为临床医生在升主动脉置换手术的决策、操作及围手术期管理等方面提供全面、科学的指导。

二、适应证与禁忌证

（一）适应证

1.升主动脉瘤

-升主动脉直径≥5.5cm，无论有无症状，均应考虑手术。这是因为随着瘤体增大，破裂风险显著增加。例如，一项长期随访研究表明，升主动脉直径在5.0-5.4cm时，年破裂风险约为1%-2%，而直径≥5.5cm时，年破裂风险可升至5%-10%。

-升主动脉直径虽未达到5.5cm，但存在快速扩张（每年直径增加≥0.5cm）、家族性主动脉瘤病史、马凡综合征等情况，也建议手术。马凡综合征患者由于结缔组织缺陷，升主动脉瘤破裂风险较高，即使升主动脉直径在4.5-5.0cm，也可考虑手术。

2.升主动脉夹层

-急性A型主动脉夹层是升主动脉置换的绝对适应证。此类患者病情凶险，若不及时手术，死亡率极高。发病后24小时内，每小时死亡率约为1%-2%。

-慢性A型主动脉夹层，若存在升主动脉明显扩张（直径≥5.0cm）、夹层持续进展、有症状等情况，应行手术治疗。

3.升主动脉瓣膜病变合并升主动脉病变

-主动脉瓣狭窄或关闭不全，同时升主动脉直径≥4.5cm，可在进行主动脉瓣置换的同时行升主动脉置换术。这样可以避免二次手术，减少患者痛苦和医疗费用。

（二）禁忌证

1.严重的心、肺、肝、肾等重要脏器功能障碍，无法耐受手术。例如，严重的心力衰竭，左心室射血分数＜30%，患者在手术中及术后发生心功能衰竭加重、死亡的风险极高。

2.存在未控制的感染，如败血症、心内膜炎等。感染会增加手术切口感染、人工血管感染等并发症的发生风险，导致手术失败。

3.严重的凝血功能障碍，无法纠正。手术中可能出现难以控制的出血，危及患者生命。

4.晚期恶性肿瘤等预计生存期较短的疾病。此类患者进行手术可能无法延长其生存期，反而增加了手术创伤和痛苦。

三、术前评估

（一）一般评估

1.病史采集

详细询问患者的症状，如胸痛、胸闷、心悸等的发作频率、程度、诱因等。了解患者的既往疾病史，包括高血压、糖尿病、冠心病等，以及家族中是否有主动脉疾病的遗传史。

2.体格检查

全面的体格检查，重点检查心脏体征，如心音、杂音等。测量四肢血压，观察是否存在血压差异，有助于判断是否存在主动脉夹层等病变。

3.实验室检查

包括血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血型、传染病筛查等。评估患者的一般状况和手术耐受性，了解是否存在感染、贫血、凝血异常等情况。

（二）影像学评估

1.超声心动图

经胸超声心动图（TTE）是初步评估心脏结构和功能的常用方法。可以清晰显示升主动脉的内径、形态、有无夹层、瓣膜功能等情况。经食管超声心动图（TEE）对于诊断升主动脉病变更为准确，特别是对于主动脉夹层的诊断，其敏感性和特异性均较高，能够清晰显示内膜破口的位置、真假腔情况等。

2.CT血管造影（CTA）

是诊断升主动脉病变的重要手段。可以准确测量升主动脉的直径、长度，观察病变的范围、与周围组织的关系等。对于主动脉夹层，CTA能够清晰显示夹层的全貌，为手术方案的制定提供重要依据。

3.磁共振血管造影（MRA）

对于软组织的分辨能力较强，可用于评估主动脉壁的情况，如有无血栓形成等。但MRA检查时间较长，对于病情不稳定的患者不太适用。

（三）心脏功能评估

1.心电图

了解患者的心律情况，是否存在心肌缺血等表现。

2.心脏磁共振成像（CMR）

可以准确测量左心室的容积、射血分数等参数，评估心脏功能。对于判断患者是否能够耐受手术具有重要意义。

3.运动试验

对于一些病情相对稳定的患者，可进行运动试验，评估患者的运动耐力和心脏储备功能。

四、手术技术

（一）手术准备

1.患者准备

患者需在术前进行皮肤准备，清洁手术区域皮肤。进行肠道准备，术前禁食、禁水，以减少手术中胃肠道内容物反流导致误吸的风险。

2.手术团队准备

手术团队成员包括心脏外科医生、麻醉医生、体外循环医生等，需进行充分的术前讨论，制定详细的手术方案。熟悉患者的病情和影像学资料，准备好合适的人工血管、瓣膜等手术材料。

3.体外循环准备

体外循环是升主动脉置换手术中常用的支持手段。术前需调试好体外循环机，准备好预充液、抗凝药物等。

（二）手术步骤

1.麻醉与体位

患者采用全身麻醉，取仰卧位，胸部正中切口。

2.建立体外循环

经升主动脉、右心房分别插入动脉灌注管和静脉引流